EL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA
BASE DE FUTURO TRABAJO
EL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA
Carlos H. Acuña
* & Mariana Chudnovsky
**
Documento 60 Marzo 2002
* Universidad de San Andrés.
** Centro de Estudios para el Desarrollo Institucional - Fundación Gobierno y Sociedad.
2
Introducción
El objetivo de este trabajo es llevar a cabo una revisión de las características generales del
sistema de salud en la Argentina, que permita dar cuenta de la relación existente entre los
tres sectores que lo componen. En este sentido, es necesario recordar que el sistema en
general resulta de la coexistencia de tres subsistemas particulares: el público, el llamado de
Obras Sociales y el privado. Esta conformación especial del sector le imprime al área de la
salud una lógica peculiar puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada uno de
estos subsistemas que difieren respecto a su población objetivo, los servicios que brindan
y el origen de los recursos con que cuentan.
La Argentina se distinguió durante muchos años por la eficiencia y calidad de su sistema
de salud, pero hace ya largo tiempo que el área ve disminuidas sus capacidades y enfrenta
problemas cada vez más importantes. En las últimas décadas, el sistema público, que está
integrado por los hospitales públicos y los centros de atención primaria de la salud que
funcionan bajo la coordinación de Ministerios y Secretarías de la Salud de las diferentes
jurisdicciones (nacional, provincial o municipal) y que presta servicios de provisión
gratuita, sufrió un gran deterioro. A su vez, esta situación actuó como disparador de un
crecimiento expansivo del sistema de seguridad social (Obras Sociales) que se convirtió en
el principal proveedor de servicios hasta que sus problemas se agudizaron en el transcurso
de la década de los ochenta como consecuencia de múltiples factores: entre ellos, la
pérdida de recursos y la debilidad institucional. Sin embargo, un elemento aún más
importante que influyó en la crisis de las Obras Sociales se desprende del creciente proceso
internacional de terciarización del trabajo y la consiguiente pérdida de peso de los
sindicatos. En la Argentina, este problema se hizo visible aunque no se profundizó como
era esperable suponer puesto que, aún ante el incremento cada vez mayor del empleo
informal y la consecuente pérdida de los aportes obligatorios de los trabajadores (que se
ligaban a su condición de trabajadores formales), no se debilitó en igual medida, la
cantidad de usuarios de las Obras Sociales. En efecto, se observa que entre 1991 y 1997 la
población que contaba únicamente con seguro de OS aumentó de 40,3% a 50,2%
1
. Esto se
explica por la paralela baja de la población que contaba simultáneamente con Prepagas y
OS, que descendió de 13,9% a 4,2%. En efecto, la mayoría de la población argentina
3
(62,3%) aún cuenta con cobertura de algún sistema de salud, sea este de OS o de Prepagas
(Ver cuadro 1). La explicación se encuentra en el carácter fragmentado del sistema de
salud argentino que permite que algunas personas cuenten con más de una Obra Social ya
sea porque tienen más de un empleo o porque cuentan con la cobertura de la Obra Social
de sus cónyuges. Por otra parte, la mitad de los beneficiarios de los planes voluntarios de
mutuales y Prepagas suelen tener también Obra Social. Esto explica, en parte, que un
crecimiento significativo del desempleo (como el registrado durante la década de los años
noventa) no haya repercutido linealmente sobre la cobertura de la seguridad social. La
doble cobertura ha funcionado como mecanismo “amortiguador” del impacto del
desempleo sobre la demanda de seguridad social. Por último, un efecto que también se ha
registrado es el incremento de los beneficiarios por cada titular aportante. Este es un
mecanismo de supervivencia que utilizan algunos sectores carenciados que buscan
extender la cobertura de aquellas personas que aún cuentan con algún tipo de protección de
Obra Social, hacia los familiares que han quedado excluidos del mercado laboral formal
2
(Tobar, 2001).
Asimismo, la progresiva crisis fiscal afectó indirectamente al subsistema de seguridad
social debido, entre otras cosas, a las débiles condiciones macroeconómicas existentes. En
la década de lo años noventa, frente a esta situación, surgió la necesidad de mejorar el
funcionamiento del sector salud y el objetivo se centró en la realización de
transformaciones en el área ligadas a las llamadas "reformas de segunda generación" que
fueron impulsadas por los Bancos Multilaterales de Desarrollo tras la primera ola de
reformas macroeconómicas realizadas en los años ochenta y principios de los noventa. En
particular, se buscó asegurar las condiciones político- institucionales y sociales que dieran
sustento a las reformas macroeconómicas a través de un programa de reformas que
apuntaron, principalmente, a abrir la competencia entre las Obras Sociales y, a largo plazo,
incluir en ella a la medicina Prepaga.
De todas maneras, para poder comprender este proceso de transformaciones en el área de
la salud es necesario comenzar caracterizando, en primer lugar, cada uno de los
subsistemas que la componen en la actualidad; en segundo lugar, describir su evolución
1
Fuente: Federico Tobar “Economía de la Reforma de los Seguros de Salud en Argentina”, Fundación
Isalud, 2001.
2
Ejemplo de esto es el PAMI en dónde el 4% de los beneficiarios de la obra social son menores de 15 años.
4
histórica de manera de lograr identificar las lógicas preponderantes en cada época y los
actores estratégicos en juego; en tercer lugar, analizar los vínculos entre estos actores; y
por último, analizar el impacto de las reformas impulsadas por el Banco Mundial a la luz
de su viabilidad, en términos tanto de su impacto sobre las capacidades estatales como de
su factibilidad política.
I. El área de la salud y los tres subsistemas que lo componen
El sistema de salud argentino está compuesto por tres subsistemas: el público, el de las
Obras Sociales y el privado. De ahí la importancia de tener en cuenta las características
centrales de cada uno de ellos para lograr una visión cabal del escenario existente en este
sector. Es fundamental comprender estas dimensiones puesto que su análisis revela un
panorama de la evolución y situación actual del sistema cuyas transformaciones en las
últimas décadas se hace necesario relevar. En este sentido, un primer problema que surge
al abordar el área de salud, se liga a la heterogeneidad reinante en su interior, puesto que la
fragmentación de las instituciones que lo componen se constituye en su rasgo distintivo. A
su vez, su falta de coordinación y articulación impide la conformación de un “sistema
formal” de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles
aceptables de equidad en su cobertura (Bisang, Cetrángolo,1997:23). Cabe resaltar que esta
ausencia de articulación se liga a una falencia ministerial puesto que le corresponde
formalmente al Ministerio de Salud -MS en adelante- (en tanto Ministerio Nacional) la
función de la coordinación. En cierta forma, todas las críticas apuntan a la ausencia de una
clara función articuladora del MS en el marco del presente proceso de descentralización.
No sólo se observan, en este sentido, la falta de integración entre los distintos subsistemas,
sino que dentro de cada uno de ellos también existen serios niveles de fragmentación. En el
caso del subsector público, tradicionalmente se ha observado la existencia de una falta de
articulación entre las diferentes jurisdicciones (nacional, provincial, municipal). Y, en el
caso de los subsectores de la seguridad social (Obras Sociales) y privado, están compuestos
por un gran número de organizaciones heterogéneas en cuanto al tipo de población que
agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado y modalidad de operación
(como veremos más abajo).
5
I.I El subsistema público
Este subsector cuyos recursos provienen del sistema impositivo, provee servicios de
salud de forma gratuita a través de una red de hospitales públicos y centros de salud,
supuestamente, a toda la población. En los hechos, abarca aproximadamente al 30% de la
misma, en su mayoría a grupos sociales de bajos ingresos. La distribución geográfica de
sus servicios es muy amplia y tiene presencia en las zonas consideradas no rentables por el
sector privado. No obstante, la población que se comporta como demanda natural de este
subsector, es la que carece de cobertura de alguno de los otros dos subsectores.
Según datos de la Encuesta de Desarrollo Social en adelante, EDS (1997), se estima
que la población que accede sólo a los servicios del salud de este subsector, se constituye
en poco más de un tercio de la población (13,4 millones de personas) (Cuadro1). Se
observa que el 62,3% de la población posee algún tipo de cobertura social y que el 37.6%
solamente utiliza el hospital público.
Asimismo, la representación de los establecimientos del sector público dentro del total de
los establecimientos de los diferentes subsectores, ha ido disminuyendo a lo largo del
tiempo. Sin embargo, en términos absolutos, se observó un aumento de las instituciones
entre 1969 y 1995 (Repetto, et al, 2001: 5) (Cuadro 2).
Cuadro 1: Estimación de la cobertura del Sistema de Salud según subsector 1999 (%)
Condición Millones de habitantes (%)
Con cobertura de seguro de salud
(OS o Prepaga)
22.8 62.3
Con cobertura de Hospital Público 13.7 37.6
TOTAL 36.6 100
Obra Social 18.4 50.2
Mutual o Prepaga 2.9 7.9
Obra Social y Prepaga 1.5 4.2
Sólo Hospital Público 13.7 37.6
Fuente:Tobar,2000
6
Cuadro 2: Establecimientos asistenciales con y sin internación según sector, total país: años 1969,
1980 y 1995
1969 1980 1995
Años
Abs. % Abs. % Abs. %
Sector público 3720 58 4648 51 6971 44
Obras Sociales 264 4 364 4 222 1
Sector privado 2344 36 4039 45 8873 55
Comunitarios 141 2 - - - -
Total (*) 6469 100 9051 100 16085 100
Fuente: Repetto, et al: 2001,17. (*) Incluye establecimientos de tipo mixto.
A su vez, hay en el país más de mil doscientos establecimientos públicos con internación,
la mayoría de los cuáles son hospitales (Repetto et al, 2001). La mayor parte de ellos son
provinciales y sólo una mínima proporción depende del nivel nacional (Cuadro 3).
Cuadro 3: Cantidad de establecimientos con y sin internación del subsector público, según nivel de
dependencia: años 1980 y 1995
Dependencia administrativa
Total Secretaría de Salud
Nacional Provincial Municipal
Año Otras oficiales
Abs. Abs % Ab. % Abs. % Abs. %
Sin internación (**) 3341 27 0,78 2638 76,00 689 19,85 117 3,37
1980 (*) Con internación 1177 24 2,04 869 73,83 214 18,18 70 5,95
Total 4648 51 1,10 3507 75,45 903 19,43 187 4,02
Sin internación 5740 9 0,16 3772 65,71 1766 30,77 193 3,36
Con internación 1231 7 0,57 856 69,54 237 19,25 131 10,64
1995
Total 6971 16 0,23 4628 66,39 2003 28,73 324 4,65
Fuente: Repetto et al, 2001:17. (*) Los datos de 1980 han sido ajustados s✂✁☎✄✂✆
las definiciones empleadas en la
actualización de la Guía.
Por otra parte, si se tiene en cuenta la “capacidad instalada” del subsistema, considerando
como indicador la cantidad de camas disponibles, vemos que el sector público es
proporcionalmente el mejor posicionado dentro del sistema (Cuadro 4)
3
.
3 Aunque debe destacarse su marcada declinación en las últimas décadas.
7
Cuadro 4: Camas en establecimientos asistenciales se✝✟✞✟✠ sector, total país: a✡✟☛s 1969, 1980 y 1995
A✡✟☛s 1969 1980 1995
Abs. % Abs. % Abs. %
Sector público 97.688 74 91.034 62 84.094 54
Obras Sociales 4.977 4 8.045 6 4.403 3
Sector privado 30.095 22 46.611 32 67.243 43
Total (*) 133.847 100 145.690 100 155.822 100
Fuente: Repetto et al:2001:18
(*) Incluye establecimientos de tipo mixto.
Asimismo, si se observa la evolución del gasto del subsector público consolidado en salud
entre los años 1980 y 1997, vemos que las mayores erogaciones se registran, a partir de
1992. Pero cabe señalar que el gasto público consolidado en salud casi no superó el 4%
del PBI en ningún año del período 1980-1997 (Cuadro 5) Es de destacar que el gasto
público consolidado incorpora tanto el gasto público como el de servicio social. En
particular, el gasto público consolidado en el subsector público no superó el 2% en este
período. Y el gasto público en Obras Sociales representó en esos años entre un 2% y un 3%
del PBI
4
(Cuadro 6).
4
Fuente: Dirección Nacional de programación del gasto social –Secretaría de Programación del gasto SocialSecretaría
de programación Económica Regional, pg. 133.
8
Cuadro 5: Gasto P✞✟☞lico en “atenció✠✍✌✟✞✎☞lica de salud” seg✞✟✠✍✏istintos niveles de gobierno: a✡✟☛s
1980 a 1997 (en millones de pesos y % del Gasto P✞✎☞lico Total en el sector social)*
A✡✟☛ Nación Provincias Municipios Total
$ % $ % $ % $
1980 649 20,86 2.143 68,9 319 10,3 3.111
1981 543 16,38 2.445 73,8 327 9,9 3.315
1982 356 16,14 1.647 74,7 203 9,2 2.206
1983 476 18,83 1.795 71,0 257 10,2 2.528
1984 470 15,16 2.358 76,1 272 8,8 3.100
1985 332 11,49 2.164 74,9 393 13,6 2.889
1986 552 15,74 2.509 71,5 447 12,7 3.508
1987 750 20,31 2.450 66,3 493 13,3 3.693
1988 637 19,89 2.168 67,7 397 12,4 3.202
1989 573 20,99 1.826 66,9 331 12,1 2.730
1990 507 17,50 1.978 68,3 412 14,2 2.897
1991 500 14,30 2.463 70,5 533 15,2 3.496
1992 388 9,03 3.301 76,8 608 14,1 4.297
1993 504 10,39 3.653 75,3 693 14,3 4.850
1994 729 13,55 3.841 71,4 809 15,0 5.381
1995 629 12,56 3.591 71,7 788 15,7 5.008
1996 649 12,88 3.555 70,5 689 16,7 5.037
1997 720 13,68 3.700 70,0 742 16,3 5.263
Fuente: Dirección Nacional de Programación del Gasto Social – Secretaría de Programación Económica y Regional.
9
Cuadro 6. Gasto P✞blico Consolidado en Salud, en seguros sociales y sectores sociales
5
, 1980-1997
(en % del PBI).
A✡✟☛ Gast☛✑✌✟✞✟☞lico
consolidado
Seguros sociales
(OS)
Sectores sociales
(subsistema p✞✟☞lico)
1980 3,52 2,24 1,29
1981 4,59 3,12 1,46
1982 3,55 2,48 1,07
1983 3,52 2,41 1,12
1984 3,71 2,40 1,31
1985 3,91 2,52 1,39
1986 4,11 2,56 1,55
1987 4,25 2,67 1,58
1988 4,01 2,61 1,40
1989 3,78 2,38 1,40
1990 3,97 2,63 1,34
1991 3,98 2,53 1,44
1992 4,12 2,51 1,62
1993 4,26 2,56 1,71
1994 4,48 2,71 1,77
1995 4,59 2,84 1,75
1996 4,27 2,58 1,69
1997 4,00 2,37 1,63
Fuente: Dirección Nacional de Programación del gasto social, período 1980-1997, 132.
Una última característica central a tener en cuenta para dar cuenta de los rasgos
constitutivos de este subsector, es el doble vinculo laboral que establecen sus recursos
humanos (principalmente, los profesionales y los técnicos) que, en su mayoría, desarrollan
actividades en el sector privado en forma independiente o vinculados a los
establecimientos públicos.
Simultáneamente a estas consideraciones de carácter descriptivo, es necesario analizar la
dinámica que asume este área. Este subsistema opera a través de los Ministerios de Salud
en sus tres niveles (nacional, provincial y municipal). Hipotéticamente, la Nación en la
figura del Ministerio de Salud asume en la década de los años noventa las funciones de
coordinación, regulación y asistencia técnica. En la práctica, el rol del nivel central es
5
Los sectores sociales son definidos en la Sección 1 del documento como todas las actividades destinadas a
la atención médica pública.
10
muy acotado. Prácticamente no interviene en la política de salud nacional. Asimismo, cabe
aclarar que el porcentaje de gasto público que actualmente maneja es muy pequeño
6
. Por el
contrario, en las últimas décadas, se ha visto reforzada la importancia de los Ministerios o
Secretarías de Salud provinciales, los cuales como producto de un progresivo proceso de
transferencia de establecimientos, han tenido que ir haciéndose cargo de muchos de los
hospitales públicos nacionales
7
.
Ahora bien, teniendo en cuenta que las provincias cuentan con autonomía respecto a las
decisiones sanitarias en sus jurisdicciones, el poder de decisión del MS de la Nación se ha
visto acotado. En forma paralela a esta situación de restricción de su injerencia real, la
situación de los Municipios se ve también afectada por la transferencia de la Nación a las
provincias, puesto que estas últimas no fueron mayoritariamente descentralizadas a los
niveles locales
8
.
Sin embargo, el MS es el organismo encargado de la regulación de la totalidad del sistema
de servicios de atención médica. Tiene formalmente a su cargo la normatización
regulación, planificación y evaluación de las acciones de salud que se llevan a cabo e el
territorio nacional comprendiendo la promoción, prevención, recuperación, planificación y
rehabilitación (Belmartino,1999: 291). Administra en forma directa cinco hospitales con
funciones específicas y programas especiales
9
. Por último, participa también a través de la
Superintendencia de Seguros de Salud (SSS) que reemplaza al ANSSAL (Administración
Nacional del Seguro de Salud) en la administración de los fondos de la seguridad social
(ANSSAL) que se encargaba de promover el desarrollo de las prestaciones médico
asistenciales, coordinar y supervisar las actividades de los entes de Obra Social
10 en la
definición de la política relativa a las Obras Sociales. Actualmente, las funciones de
coordinación de las OS están en manos de la SSS que fue creada a través del Decreto 1615
en el año 1996 y resulta de la fusión de 1) el ANSSAL creado por Ley 23661; 2) el
6
El Gasto público del sector salud correspondiente al nivel nacional, apenas superó entre 1980 y 1997, el
20% sobre el total del gasto en los diferentes niveles de gobierno (Repetto, et al,2001:7 )
7
En la última década ha culminado el proceso de transferencia de servicios de atención médica de la
jurisdicción nacional a la provincial iniciado a fines de los años ’50.
8 Cabe aclarar que la importancia de los Municipios como financiadores y administradores públicos cambia
según las jurisdicciones, siendo la provincia de Buenos Aires la que presenta mayor porcentaje de hospitales
públicos municipales.
9 Como inmunizaciones, maternidad e infancia, sida y enfermedades de transmisión sexual.
10 Asimismo, el ANSSAL, también administraba un fondo de redistribución de recursos entre instituciones
que se constituye con el 10% de los recursos de las diferentes obras sociales.
11
Instituto Nacional de OS (INOS) creado por Ley 18 610) y; 3) la Dirección Nacional de
OS (DINOS) creada por Ley 23.660. La SSS es un organismo descentralizado en
jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción Social y es un ente de supervisión,
fiscalización y control de los agentes que integran el sistema nacional de seguros de salud.
Simultáneamente, los gobiernos provinciales, son responsables de la salud de sus
habitantes a través de sus MS. Las provincias tienen un papel relevante dentro del sector
salud, puesto que realizan con sus propios recursos alrededor del 75% del gasto público
destinado a la financiación de servicios de atención médica.
Como ya se señalo en la introducción a este apartado, la relación entre la nación y las
Provincias, no siempre resulta en una coordinación articulada. Aunque sus vínculos se
establecen a través del Consejo Federal de Salud (COFESA
11), pueden observarse en
algunos casos servicios superpuestos, situaciones de doble regulación y fiscalización y
sobreabundancia de normas para habilitaciones y acreditaciones (Belmartino,1999: 291)
I. II El subsistema de Obras Sociales
El sistema de Obras Sociales en nuestro país, se consolidó como tal en 1970, bajo el
gobierno autoritario del general Onganía, a través de la Ley 18.610. Aunque estas existían
desde mucho antes la modalidad que asumían no era la que hoy conocemos. Las Obras
Sociales durante las décadas del 50 y del 60 formaban un conjunto heterogéneo, con
regímenes extremadamente variados de prestaciones, brindadas solo en parte a través de
servicios propios.
Históricamente, el rasgo central de este subsector fue el carácter obligatorio de la adhesión
y la organización por rama de actividad. Está conformado por instituciones que cubren las
contingencias de salud y proveen infraestructura de turismo y asistencia social a los
trabajadores en relación de dependencia (sobre todo a partir de Obras Sociales sindicales) y
a los jubilados del régimen nacional de previsión social a través del Programa de
Asistencia Médico Integral (PAMI). Este subsector se constituye como un seguro social
11 El COFESA se creó en 1981 y es un organismo intejurisdiccional que está integrado por la autoridad de
salud pública de más alto nivel en el orden nacional, a nivel provincial y de la ciudad de Buenos Aires y, es
presidido por el Secretario de Salud Pública de la Nación. Entre sus funciones se encuentran las de analizar
los problemas de salud presentes en todo el país y en cada una de las provincias, la identificación de sus
causas y la recomendación de cursos de acción orientados a lograr una política sectorial estable. En los
hecho, este Consejo Federal no cumple el rol de coordinación que tiene asignado, tornándose confusas sus
funciones reales.
12
para la protección de los trabajadores asalariados (y sus familiares directos) cuyo aporte es
obligatorio y se realiza a través de las contribuciones tanto del empleador como del
empleado. Pese a la existencia de un gran número de instituciones, los beneficiarios y
recursos se concentran en un número relativamente reducido, influyendo así en la
inviabilidad financiera de muchas de ellas
12
. En efecto, aunque el sistema de seguro social
de salud en Argentina está altamente descentralizado y existen muchas OS, esto no
implica que existan simultáneamente, altos niveles de concentración de la oferta. Sobre un
total de 290 entidades, excluyendo el PAMI, las primeras 20 Obras Sociales del ránking
nuclean el 65,7% de los beneficiarios totales, y entre ellas las 10 primeras entidades
absorben el 51, 52% de la población total.
12 En 1996, de un total de más de 300 instituciones, 30 de ellas daban cuenta del 73% del total de los
beneficiarios y el 75% de la recaudación. (Repetto et al, 2001:20)
13
Cuadro 7: Total de beneficiarios de las primeras diez Obras Sociales.1998
Obra Social Beneficiarios
Empleados de Comercio y Actividades (OSECAC) 1.401.235
Personal Rural (OSPRERA) 890.811
Dirección de Empresas (OSDE) 831.869
Personal de la Construcción 601.938
Personal de la Industria Metal✒rgica 514.355
Actividad Docente 493.084
Bancarios 368.573
Personal de La Sanidad 334.222
Acción Social de Empresarios 288.373
Conductores de Transporte Colectivo de Pasajeros 256.096
TOTAL 5.980.556
Fuente: Federico Tobar, 2001
Las Obras Sociales de régimen nacional, más de 300 instituciones a comienzos de la
década del ´90, son los agentes centrales del seguro de salud, dan cobertura al 50,2% de la
población con seguro obligatorio (Belmartino, 1999: 290) (Cuadro 1) y se encuentran bajo
la dirección y coordinación de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) desde 1996
(Decreto 446/00)
13
. Las Obras Sociales provinciales son 23 instituciones que otorgan
cobertura a un 29,41% de esta población, fundamentalmente empleados del sector público
provincial y sus dependientes. La fuente de financiamiento está constituida por
contribuciones de empleados y empleadores vinculadas a los ingresos que en las Obras
Sociales de régimen nacional se establecieron en un 8% de la nómina salarial
14 (luego
modificadas) y, en el caso de las provinciales, varían entre el 7 y el 12,5% (Repetto, et al,
2001: 9)
Es importante resaltar que este subsistema se terminó de consolidar como tal cuando en
1970 se extendió de manera obligatoria a toda la población trabajadora y a los jubilados y
pensionados
15
. Pero esta circunstancia le imprimió una característica peculiar, puesto que
en vez de impulsar la provisión directa (centrada en servicios de su pertenencia) o la
13 Sustituye desde esa fecha a la ANSSAl en esas funciones.
14 Según las disposiciones de la ley 23.660.
15 Con la leyes 18.610 y 19.032, respectivamente.(Ver Repetto et al: 2001, 9)
14
participación del sector público en el sistema, a partir de la sanción de esta leyes se afianzó
la tendencia (ya existente) de que las OS concretaran contrataciones con el sector privado.
De todas maneras, la importancia de este subsector se manifiesta entre otras cosas en
el hecho que, en 1997 la mitad de la población contaba con cobertura exclusiva de Obra
Social (esto es, sin incluir a quienes contaban con doble cobertura de Obra Social y
Prepaga) (Ver cuadro 1). Ahora bien, a pesar de la magnitud de la población cubierta por
este subsistema, su peso sobre el total de establecimientos asistenciales del país y su
capacidad instalada
16 es baja (Cuadro 4). Entre 1969 y 1980, los establecimientos
asistenciales de las Obras Sociales representaban sólo el 4% de los establecimientos del
sistema de salud. Entre 1980 y 1995, se observa un descenso de esta participación que
alcanza sólo al 1% (Ver cuadro 2). El gasto público consolidado en Obras Sociales oscila
entre el 2% y el 3% del PBI entre 1980 y 1997
17
.
Por otra parte, además de nuclear a una gran parte de la población, la importancia de este
subsector radica también en su capacidad de tornarse en un eje constitutivo del sistema de
salud argentino desde 1970. De hecho, el sistema en general ha girado fundamentalmente
alrededor del subsistema de Obras Sociales, que ha sido dependiente de los cambios
políticos y del mercado laboral ocurridos en los últimos cuarenta años. El desarrollo del
seguro social bajo jurisdicción sindical desde los años cuarenta, implicó una redistribución
de poder hacia los sindicatos que ganaron un enorme poder con el control y la
administración de los fondos y desde entonces defendieron fuertemente esta adquisición.
Una importante consecuencia de la formación del sistema de Obras Sociales ligado a la
rama de actividad fue la creación de un seguro de salud basado en la categoría de
trabajadores formales y sujeto a la existencia de un mercado de trabajo que presentase
condiciones de pleno empleo y una alta tasa de salarización (Acuña y Tuozzo:1999). Esta
fuerte vinculación entre Obras Sociales y sindicatos ha generado una continua politización
de los conflictos que implica, la mayor parte de las veces, que se privilegien objetivos de
esta lucha política por sobre las necesidades del área de la salud.
16 Recordemos que la definimos como indicador en función de la cantidad de camas disponibles en
establecimientos asistenciales por sector.
17 Fuente: Dirección Nacional de programación del gasto social –Secretaría de Programación del gasto
Social- Secretaría de programación Económica Regional, pg. 133.
15
I.III El subsistema privado
Bajo la denominación global de empresas de Medicina Prepaga se agrupa un amplio y muy
diverso conjunto de entidades cuya oferta presenta una dispersión de precios y servicios
cubiertos mucho mayor que el de las Obras Sociales. Las empresas de Medicina Prepaga
con fines de lucro se agrupan en dos cámaras empresariales: la Cámara de instituciones
Médico-Asistencial de la República argentina y la Asociación de Entidades de Medicina
Prepaga (que representa a las empresas sin servicios propios). Las cámaras agrupan a
alrededor de 70 firmas de un total estimado de 150 con ubicación en Capital Federal y
Conurbano y 46 empresas radicadas en el interior. Cabe aclarar que la afiliación se
concentra fundamentalmente en la Capital Federal y, en menor medida, en el Gran Buenos
Aires, existiendo algunas importantes entidades en las provincias de Santa Fe, Córdoba,
Mendoza, Entre Ríos y Tucumán.
Este susbsector se financia a partir del aporte voluntario de sus usuarios que, por lo
general, tienen medianos y altos ingresos y que muchas veces también cuentan con
cobertura de seguridad social (“doble afiliación”). Según los datos de la EDS, la cobertura
de las Prepagas o mutuales alcanza un 7,9 de la población. Por su parte, la “doble
afiliación” (Prepaga más Obra Social) alcanza a un 4,2% de la población (Cuadro 1).
Durante los últimos años, el subsector privado ha evidenciado un rápido crecimiento,
consolidándose como prestador del sistema de las Obras Sociales. Entre 1969 y 1995, la
participación de este subsector privado en el total de establecimientos asistenciales del país
prácticamente se cuadriplicó. Mientras que a fines de la década de los años sesenta, sus
establecimientos representaban un tercio del total nacional, a mediados de los noventa
superaban el 50% (Cuadro 2) A su vez, la capacidad instalada del subsector se duplicó
entre 1969 y 1995 (Cuadro 4).
Finalmente, cabe señalar que a pesar de que el gasto anual de este sector es menor en
comparación con el subsector público y las Obras Sociales, su gasto per cápita es el más
elevado (Cuadro 5).
18 Cuya población total en 1998 era de 11.608.854.
16
Es necesario tener en cuenta para comprender este subsector que el Estado ha tenido una
mínima intervención regulatoria en el área. La resolución 2181 del año 1980 de la
Secretaría de Comercio establece las condiciones que deben registrarse en lo contratos,
pero éstas se refieren a características de los convenios (individual o colectivo);
porcentajes de descuentos sobre medicamentos y requisitos para obtenerlos; normas
aplicadas a la provisión de servicios y; forma de pago de las primas y reintegros
(Belmartino, 1999: 293).
Asimismo, este subsistema está conformado por un conjunto de instituciones muy
heterogéneas, con gran número de entidades, costos de operación extremadamente altos y
escasa transparencia en las áreas de competencia y protección del consumidor. Por otra
parte, en los últimos años, las condiciones económicas nacionales e internacionales
contribuyeron a la aparición de capitales externos que ingresaron al campo de los servicios
privados.
En la Argentina, operan en total alrededor de196 empresas de medicina Prepaga (entre las
cuáles el 58% tiene base en Capital Federal, 19% en el resto del Gran Buenos Aires y 23%
en el interior). Del volumen total de asociados, en el 65% de los casos se trata de
adherentes indivuales y el resto (35%) está conformado por afiliaciones corporativas.
Las diez empresas líderes del mercado argentino concentran, aproximadamente, el 46,3%
de la facturación y el 41% de la demanda. Por otra parte, las entidades más grandes tienen
un ingreso promedio mensual por beneficiario que duplica al de las menores.Y, por el
contrario, estas últimas tienen mayor presencia en el interior del país (Cuadro 8).
17
Cuadro 8: Facturación de las diez primeras empresas del mercado de Prepagas, 1998.
Empresas Facturación anual
(millones de pesos)
Participación sobre el total
Medicus 200 9.6%
SPM 190 9.0%
Swiss Medical (incluye Optar) 128 6.1%
Docthos 120 5.7%
Omint 114 5.4%
Amsa 100 4.8%
Cemic 34 1.6%
Qualitas 34 1.6%
Medicor 28 1.3%
Omaja 26 1.2%
Otras 1126 53.7%
TOTAL 2100 100%
Fuente: Tobar, 2001.
Un fenómeno que también se observa es la creciente tendencia, entre las Prepagas, a
establecer contratos prestacionales con las Obras Sociales. Esta modalidad que se inició
con contratos con algunas Obras Sociales de personal superior, como OSDE, se extendió a
un espectro mucho más amplio de entidades a través del gerenciamiento de sus contratos
capitados (Tobar, 2001). En los informes de la SSS de 1999 se verifica que las Obras
Sociales establecieron 128 contratos con concesionarios y 17 con gerenciadoras. Inclusive,
existen situaciones en que una misma Obra Social establece convenios con más de una
empresa de medicina Prepaga. De hecho, la existencia de estos convenios se convierte en
una estrategia de competencia entre OS, permitiendo a los afiliados acceder,
indirectamente, a los servicios de las empresas de medicina Prepaga. En efecto, más de
dos millones de beneficiarios (17 % del padrón) acceden a la red prestadora de empresas
de medicina Prepaga a través de estos contratos de gerenciamiento y, a su vez, las
empresas de medicina Prepaga acceden, de forma directa, a un mercado que involucra un
conjunto de OS que detentan el 34% de los ingresos del sector (Tobar, 2001).
18
Cuadro 9: Cantidad de contratos establecidos por las empresas líderes de medicina
Prepaga con OS. 1999
Ranking
de Facturación Total
Empresas Cantidad de contratos con OS
1 Medicus 13
2 SPM 6
3 Swiss Medical 4
4 Docthos 11
5 Omint 5
6 Amsa 18
7 Cemic 5
8 Qualitas 5
9 Medicor -
10 Omaja 3
Otras 75
TOTAL 145
Fuente: Tobar,2001.
Por último, al tratarse de un mercado de altos niveles de saturación la tendencia ha sido
preservar la competencia a través de la diversificación de planes. Para las instituciones
privadas con fines de lucro es importante contar con una cartera creciente de asociados y
para ello compiten diferenciando su producto. Es decir que la competencia por captar un
mayor número de asociados impacta en una permamente expansión de la cobertura
(Tobar,2001).
II. Evolución histórica del sistema de salud
Una vez delineadas las características centrales que presenta la organización actual del
sistema de salud en la Argentina, es necesario revisar los aspectos más importantes de su
evolución reciente. Sin embargo, no se puede dejar de tener en cuenta un hecho central:
así como el Estado no siempre se ocupó de la salud, sus políticas con respecto a la misma
fueron variando a través de los años.
Aunque no siempre fue así, hoy existe consenso respecto a la importancia de la
intervención del Estado en la salud. De hecho, gran parte de la discusión actual en relación
a las alternativas para la reforma sectorial pasan por la definición (o redefinición) del rol
19
del Estado con respecto a la salud puesto que pocas son las políticas sociales que poseen la
importancia y complejidad de la relacionada con la atención de la misma. Por eso su
preservación es una preocupación central de individuos y sociedades y de ahí la
importancia de las políticas destinadas a protegerla.
La mayoría de los estudios que se ocupan de la evolución histórica del sistema, coinciden
en señalar que existen, al menos, cuatro etapas identificables en función del nivel de
concentración o descentralización de las decisiones tomadas respecto del sector, así como
también del poder relativo de los actores principales involucrados (Estado, Obras Sociales
y Privados). Estos cuatro períodos se organizan de la siguiente forma
19: 1) el modelo
“descentralizado anárquico” (hasta 1945); 2) el modelo “centralizado” (1945-1955); 3) el
modelo de “descentralización del sistema” (1955-1978) y; 4) el modelo de
“descentralización fiscal motivada por objetivos de corto plazo” (desde 1978).
1.El modelo descentralizado anárquico: el sistema sanitario argentino estaba
conformado, durante la primera mitad del siglo veinte, por una amplia y diversa cantidad
de instituciones que operaban, en términos generales, como respuestas a demandas
puntuales y de corto plazo. Las instituciones tenían un comportamiento reactivo frente a
necesidades específicas. La función del Estado era marcadamente subsidiaria y consistía en
la formación de recursos humanos dedicados a la actividad sanitaria y la prestación
asistencial. Se limitaba a cuidar la higiene pública, controlar epidemias y vigilar la sanidad
de fronteras a la vez que se ocupaba de la asistencia frente a contingencias no previstas.
El paradigma reinante en ese entonces entendía a la salud como una cuestión meramente
individual de responsabilidad y objeto de caridad. En ese marco, el conjunto de
instituciones que conformaban al área de la salud no eran más que el resultado de esfuerzos
individuales altamente fragmentados, sin ninguna coordinación y con una prácticamente
escasa capacidad de prevención y formulación de políticas a largo plazo.
Esta concepción subsidiaria del rol del Estado respecto de la salud, tenía su correlato en la
estructura del Estado Nacional: el sector estaba representado por el Departamento
20
Nacional de Higiene (que dependía del Ministerio del Interior) y la comisión asesora de
asilos y Hospitales regionales (que dependía del Ministerio de Relaciones Exteriores y
Culto) (Repetto et al, 2001:13). Cabe resaltar, por último, que hacia el final de este período
se empiezan a vislumbrar aquellos elementos que impulsarán grandes cambios en el
sistema de salud. Sobretodo, en los servicios de salud estatales hasta ahora agrupados en
torno al Departamento Nacional de Higiene.
2.El modelo centralizado (1945-1955): la irrupción del Peronismo fue de la mano de un
cambio de paradigma. La idea dominante durante este período era que la salud era
responsabilidad del Estado. La consecuencia inmediata de este cambio en la visión del
tratamiento de la salud de la población, fue la expansión estatal -impulsada desde el
gobierno central- de la cobertura sanitaria. Durante este período, se nacionalizaron todos
los establecimientos públicos -desplazando así a las sociedades de beneficiencia- y,
también se desarrolló una red de centros de atención ambulatoria a la vez que se llevaron
a cabo una gran cantidad de programas dirigidos a problemáticas sanitarias específicas.
Como consecuencia directa de este giro estatal en la relación con la salud, se generó una
fuerte dependencia del sector con respecto al presupuesto central. Aunque seguían
existiendo sistemas de coberturas mutualistas –ahora con fuerte predominio sindical- no
existían grandes separaciones entre prestadores y financiadores. En última instancia, pese
a la autonomía de las provincias derivada de la constitución, durante ese período el
gobierno nacional llevó a cabo un ambicioso programa de obra pública y de expansión de
servicios en todo el territorio nacional.
Respecto de los demás actores constitutivos del sistema de salud argentino, se observa la
tendencia de las entidades mutuales a reagrupar a los trabajadores por rama de producción,
sentando así las bases de lo que serían las Obras Sociales. La Secretaría de Trabajo
promovió, en este sentido, el funcionamiento de la solidaridad grupal de los organismos
gremiales.
19 Los modos de denominación de las etapas fueron tomados de los trabajos de Bisang y Cetrángolo ,1997:
29 y de Repetto et al, 2001:12.
21
Ahora bien, en esta etapa se vislumbran elementos que se tornarán centrales y constitutivos
del formato que asumirá el sistema de salud, por lo tanto, es fundamental para comprender
este período, tener en cuenta como dato de sumo interés, la transformación del
Departamento Nacional de Higiene en Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia
Social, convirtiéndose así, por primera vez, a la salud pública en un asunto de interés
específico
20
. Asimismo, este hecho se ratificó en 1946 con la creación de la secretaría de
Salud Pública y posteriormente con el establecimiento del Ministerio de Salud pública en
1949.
Este período asume características peculiares en tanto, en esta época se intentó desde las
Secretarías de Trabajo y Previsión Social y de Salud Pública, llevar a cabo una política
tendiente a consolidar el apoyo de los sectores populares al Gobierno
21
, satisfaciendo sus
aspiraciones por mejores condiciones de vida y mayores niveles de consumo. En esta
dirección, se llevó a cabo, desde la Secretaría de Salud Pública, una ampliación de la
cobertura asistencial dirigida a sectores sociales que hasta entonces habían tenido un
acceso limitado y marginal a la atención médica hospitalaria (Isuani y Mercer, 1985).
En este período se produjo un importante crecimiento de los servicios públicos. Se
instalaron nuevos hospitales y centro médicos ambulatorios a la vez que se incrementó el
número de empleados afectados al Ministerio de Salud Pública. El crecimiento del número
de camas hospitalarias del sector público fue considerable: de las 63.000 existentes es
1946 se avanzó a 108.000 en 1955 (Isuani y Mercer:1985).
Esta expansión del subsistema de salud público convirtió al hospital público en un centro
formador de nuevos profesionales y en un lugar de atención médica “para todos”. Bajo la
gestión del Dr. Ramón Carrillo, se iniciaron una serie de medidas que expresaban la
voluntad de regular la Salud por parte del Estado así como de mantener un adecuado
acceso para los sectores sociales menos pudientes. En suma, la gran capacidad asistencial
instalada durante el gobierno peronista expresaba un sector público que había hecho de la
atención médica uno de sus principales instrumentos de legitimación. Sería difícil, de aquí
20 Tengamos en cuenta que hasta 1943, el Departamento dependía del Ministerio del Interior, lo cuál
demostraba una clara desjerarquización de la salud al considerarla como un asunto de orden interno y no una
necesidad social.
21 Eje central del gobierno de Perón.
22
en adelante, retrotraer el acceso a la atención médica hospitalaria a una situación de
marginalidad, puesto que se había establecido como un comportamiento colectivo al que
no era posible renunciar.
3.La descentralización del sistema (1955-1978): tras el derrocamiento de Perón en 1955,
el gobierno de la llamada Revolución Libertadora inició una serie de reformas tendientes a
transferir hacia provincias y municipios, las responsabilidades técnicas y administrativas
de los establecimientos públicos en manos del Estado nacional, muchos de los cuáles
habían sido construidos durante el periodo anterior.
Es entonces que, a partir de 1955, se observa una progresiva desconcentración de los
centros de planificación y decisión de los servicios de salud. Por un lado, se realizaron las
primeras transferencias jurisdiccionales y por el otro, las Obras Sociales cobraron
importancia dentro del entramado de actores relevantes del sistema.
Los antecedentes históricos del sistema de Obras Sociales en nuestro país, se remontan a
las sociedades de ayuda y socorros mutuos organizadas espontáneamente por la
inmigración europea a mediados del siglo XIX. A pesar del fuerte impulso que recibió esta
forma de organización de los servicios médicos durante la década peronista, las Obras
Sociales tal como hoy las conocemos no fueron una creación de dicho gobierno. Aunque
existe cierta inclinación a relacionarlas, la política de Perón en materia de salud asumió
rasgos universalistas – de la mano del ministro de salud Dr. Ramón Carrillo- propias de
todo Estado asistencial o de bienestar, centrado su acción –principalmente- en el subsector
público.
Se tiende a vincular el origen de los sindicatos con el gobierno peronista porque, en efecto,
también este les dio gran aliento al desarrollo de las Obras Sociales sindicales. Sin
embargo, en el origen de las mismas (de 1955 a 1970) los aportes para la cobertura de
atención médica se establecían en las convenciones colectivas, lo cuál implicaba una fuerte
diferenciación y fragmentación del sistema como consecuencia de los diferenciales de
fuerza de cada sindicato que determinaban, a su vez, la forma de funcionamiento de sus
respectivas Obras Sociales. Cada una de ellas desarrolló una estrategia de prestación
directa de servicios de salud a sus afiliados a través de instalaciones propias. Los pequeños
23
y medianos sindicatos también lo hicieron pero a través de prestaciones indirectas de
servicios de salud y en convenio con el sector privado. Las Obras Sociales durante las
décadas del años cincuenta y sesenta formaban un conjunto heterogéneo, con regímenes
extremadamente variados de prestaciones, brindadas solo en parte a través de servicios
propios. El Estado poseía escasa información sobre las Obras Sociales y no tenía control
sobre sus fondos administrados. Tampoco lograba regular la poca coordinación que existía
entre ellas.
En este marco, bajo el gobierno del general Onganía y de la ahora denominada
"Revolución Libertadora" y ante la evidencia de la agitación social que se plasmó en toda
su dimensión en la insurrección popular denominada “El Cordobazo” (1969) -por haber
tenido a la ciudad de Córdoba como centro particular de explosión-, es que se desencadenó
como respuesta a las medidas económicas, la proscripción generalizada de la actividad
política y sindical y el crecimiento de un nuevo sindicalismo que impulsaba la
confrontación. En este contexto, el gobierno militar buscó fortalecer su relación con la
dirigencia sindical “dialoguista” y tender un puente hacia el sindicalismo a través una ley
que se constituiría como un importante recurso de poder: las Obras Sociales.
En efecto, en 1970, en el marco del régimen militar autoritario liderado por el general
Onganía desde 1966, fue sancionada una ley pro-sindical a través de la cuál se intentó
fortalecer las estructuras sindicales más pragmáticas y proclives al diálogo y a la
negociación con el objetivo de desactivar el conflicto social. Entre sus aspectos más
relevantes, esta ley involucraba las siguientes características: por un lado, cubría a todas las
Obras Sociales (estatales, paraestatales, organismos descentralizados, de empresas del
Estado y obras sindicales) y por el otro, en relación a los recursos, éstos provendrían de
una contribución de los empleadores del 2% de la nómina salarial, un aporte de los
trabajadores del 1% de sus remuneraciones (1% adicional para quienes poseyeran una o
más personas a su cargo) y un 2% de los haberes previsionales de jubilados y pensionados
que se incorporaran al sistema
22
. Las Obras Sociales serían conducidas por los mismos
sindicatos que recaudarían sus fondos sin intermediación alguna. Asimismo, se creaba el
instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) con el fin de promover, coordinar e integrar
22 Manfredi, Constanza: “El origen de una política social: la ley de obras sociales del gobierno de Onganía”,
tesina de Licenciatura en Ciencia Política, Universidad de San Andrés, Buenos Aires, Julio de 1999.
24
las actividades de las Obras Sociales y para realizar actividades de evaluación técnica y
contable. A su vez, se establecía un Fondo de Redistribución administrado por el INOS
para incrementar o mejorar la capacidad instalada de las Obras Sociales o para asistir
financieramente a las mismas.
La determinación de la obligatoriedad de la afiliación al sistema de Obras Sociales de
todos los trabajadores en relación de dependencia, así como la generalización de la
contribución patronal, son una muestra concreta de cómo la sanción de la ley reforzaba el
poder económico y político de los gremios. Los fondos de las Obras Sociales no quedaban
ahora sólo librados a la negociación entre empleadores y trabajadores. La ley establecía un
piso de contribución obligatoria para ambos.
Además del fortalecimiento del subsector de Obras Sociales, en este periodo el paradigma
que guió las reformas en el subsector público fue el del Estado como subsidiario. El
modelo giraba en torno a la “provincialización” de la capacidad instalada que poseía el
gobierno central. Supuestamente, la conformación de un esquema integrado correría por
parte del gobierno central con bases en planes globales de salud que retomarían las
acciones provinciales. La formalización de esta metodología se concretaría a inicios de la
década del setenta a través de la creación del Comité Federal de Salud y del Consejo
Federal de Salud
23
. Sin embargo, este intento del Estado Nacional de atenuar los niveles de
fragmentación, no tuvo demasiado éxito. Tampoco se completó la descentralización
financiera desde la Nación hacia las provincias
24
.
En 1974, en el marco de la violenta reapertura democrática que permitió al peronismo
retomar el gobierno en 1973, se creó el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), con
el propósito de conformar un sistema único de salud con eje en el Estado que asegurara un
acceso igualitario a la salud para toda la población. Este proyecto no logró suscitar el
interés de las Obras Sociales ni de la mayoría de las provincias. No obstante, hasta su
intervención por el nuevo gobierno militar, en 1976, el SNIS registró avances en algunas
23 Estos consejos formaban parte de una lógica común que se repetía en otros ámbitos y que intentaba volver
a un sistema más federal con cierto grado de coordinación general.
24 Quedaron capacidades prestacionales en manos de la Nación y no se continuo, en la mayor parte de los
casos, en una instancia posterior de descentralización microeconómica.
25
provincias. Esta experiencia puso de relieve las dificultades del Estado Nacional para
articular a los miembros del sistema de salud por el camino de la nueva sanción legislativa.
Por otra parte, es importante señalar que en la etapa 1955-1978, se llevaron a cabo las
primeras transferencias de hospitales nacionales a las provincias y que las evaluaciones
posteriores de la experiencia, subrayan la falta de una asistencia técnica y financiera
adecuada para una descentralización exitosa. A su vez, remarcan que estos intentos trajeron
aparejado un rápido deterioro de los establecimientos que generó –a su vez- un desgaste de
la hegemonía estatal en la oferta de servicios.
Sin embargo, el análisis del proceso de descentralización resultaría incompleto si se
focalizara únicamente en el campo hospitalario público. Un hecho central a lo largo de
este período, fue la relegación del tema de la descentralización Nación-Provincias, a causa
de la preponderancia que adquirió la consolidación de las Obras Sociales como eje del
sistema prestacional. El crecimiento de esta forma de prestación de la salud bajo la
administración de los sindicatos redujo la importancia del sector público en su totalidad y
con ello relativizó la importancia de las políticas de descentralización fiscal. Teniendo
como sustento legal la obligatoriedad de las cargas sobre la nómina salarial a las Obras
Sociales controladas por los sindicatos de cada una de las correspondientes ramas de
actividad, este nuevo polo prestacional devino en una suerte de descentralización sui
generis del sistema de salud. Cada sindicato desarrolló su esquema prestacional
circunscripto a las necesidades de sus afiliados (Bisang y Cetrángolo,1997:30). Asimismo,
este desarrollo se dio en el marco de un escaso poder de reglamentación y coordinación de
las autoridades sanitarias y provinciales.
Con este componente novedoso en cuanto a su protagonismo, el eje del problema en la
salud tendió a desplazarse de la cuestión de la descentralización Nación-Provincias hacia
las formas de articulación entre los distintos componentes de un sistema que poseía en su
estructura elementos que los llevaban hacia la fragmentación y el descontrol.
Finalmente, cabe resaltar que poco se avanzó en este período en términos del logro de una
mayor coordinación entre prestadores de Obras Sociales, hospitales provinciales y
nacionales. Asimismo, se observa que la errática transferencia de servicios que se inició en
26
este período, tenderá a convertirse en una política habitual bajo los gobiernos de facto para
terminar en un definitivo traspaso en 1979, desde el gobierno central hacia las provincias y
municipios, de un número importante de servicios asistenciales.
4.La descentralización orientada por las relaciones financieras entre la nación y las
provincias inaugurado en 1976 (1978 en adelante): las políticas asumidas en materia de
salud por el gobierno militar durante este período difícilmente puedan ser atribuidas a un
solo proyecto o a una sola orientación. Si bien las consecuencias reflejan un uniforme
deterioro del papel del Gobierno, las causas por las que se llega a esa situación son
diversas. Es notable que el financiamiento del Estado y la provisión de salud cayeron - en
la década del ´70- tan significativamente como fue el deterioro de la capacidad instalada.
Un primer hecho a remarcar hacia fines de la década de los años setenta, en el marco de
una declinación de la participación pública en el área de la salud, es el reinicio de la
tendencia de la descentralización fiscal de varios de los hospitales que aún dependían de la
Nación. Se retomó con énfasis este tipo de políticas y a través de la Ley 21.883, se
aprobaron distintos convenios entre Nación, Provincias y Municipios con el propósito de
transferir de la Nación, 65 hospitales hacia distintas jurisdicciones
25
.
Este proceso de descentralización asumió dos rasgos básicos. En primer lugar, una
circunstancia que le imprimió cierta rigidez al potencial proceso de negociación entre
ambos actores se deriva del hecho que los gobiernos provinciales que firmaron los
acuerdos con la Nación únicamente eran delegados del Poder Ejecutivo Nacional durante
un período de gobiernos de facto. En segundo lugar, en ningún caso existió una
compensación presupuestaria por la transferencia de los hospitales públicos que se llevó a
25 De acuerdo con la el Decreto Ley 22.373, las funciones del COFESA son las siguientes (art. 2):
a) apreciar los problemas de salud comunes a todo el país, los de cada provincia y de cada región en
particular;
b) determinar las causas de tales problemas;
c) analizar las acciones desarrolladas y revisar las concepciones a que respondieran para establecer la
conveniencia de ratificarlas o de modificarlas;
d) especificar postulados básicos, capaces de caracterizar una política estable de alcance nacional y
recomendar cursos de acción aconsejables para su instrumentación;
e) compatibilizar a nivel global las tareas inherentes a la diagramación y ejecución de los programas
asistidos, conducidos por la autoridad sanitaria nacional y la de cada jurisdicción a fin de lograr
coincidencias en los criterios operativos, en la aplicación de los recursos disponibles y en la selección de
los métodos de evaluación estimulando la regionalización y/o zonificación de los servicios; y
f) contribuir al desarrollo de un sistema federal de salud.
27
cabo como resultado de la presión que ejerció el Gobierno nacional a las provincias que se
hicieron cargo de mayores funciones sin recibir recursos.
En este período, se impulsaron otras cuatro medidas importantes en términos de la
transformación del sector: Primero, la fijación de aranceles en los servicios asistenciales
públicos, en el ámbito de la ciudad de Buenos Aires y en 14 provincias. Segundo, la
sanción de la Ley 29.269 de Obras Sociales en 1980 que aumentó el poder de la Secretaría
de Seguridad Social. Tercero, el desarrollo de un mercado de servicios de salud como
consecuencia de la reducción de la capacidad orientadora y fiscalizadora del Estado, que
llevó a un uso indiscriminado e innecesario de recursos tecnológicos; y por último, la
ampliación de lo que primero se llamó Comité Federal (1972) y luego reuniones de
Autoridades de Salud (1976-1980) y que implicaban encuentros periódicos de autoridades
provinciales y nacionales en un ente mayor y con más capacidad aglutinante que se
denominó Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA)
26
. A pesar de sus objetivos, este intento
de definir la estructura y funcionamiento del área de la salud, con el propósito de lograr
una apropiada articulación entre los subsistemas de seguridad social, público y privado, no
avanzó más allá del inicial planteo del problema.
Hacia la nueva apertura democrática en 1983, el deterioro de los servicios del sistema de
salud se veía reforzado por la profunda crisis económica que ya afectaba al país. Ninguno
de los niveles en que se desenvolvía la acción estatal en materia de salud quedó exento del
debilitamiento. La magnitud del daño reclamaba, por lo menos, la reparación de lo
existente. De hecho, a fines de 1987, cuando se discutió la redacción de una nueva ley de
coparticipación, se decidió incrementar el porcentaje de la distribución primaria
correspondiente a las provincias en una proporción equivalente al costo de los servicios
transferidos en 1978.
Tras el fracaso del SNIS, impulsado en la década del´70, a mediados de los años ochenta,
se avanzó en la propuesta de un nuevo marco normativo para articular los diferentes
subsectores. Con este propósito, se sancionaron en 1988, dos leyes: la Ley 23.660 de
“Obras Sociales” y la Ley 23.661 de “Seguro Nacional de Salud”. La primera no introdujo
26 Buenos Aires, Córdoba, Entre Ríos, Salta ,Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán.
28
modificaciones sustantivas en relación con la Ley de 1970: mantuvo a la totalidad de las
Obras Sociales como prestadoras del sistema, sólo que sujetas ahora a un marco más
amplio por formar parte también del Seguro Nacional de Salud. Se mantuvo, asimismo, la
obligatoriedad de la afiliación para los trabajadores en relación de dependencia, pero se
eliminó la cláusula de adhesión obligatoria a la Obra Social por rama de actividad.
Respecto al “Seguro nacional de Salud” se pretendió mejorar la cobertura y la equidad de
la oferta de salud, organizándola dentro de una concepción integradora y dejando en manos
del MS la articulación de los servicios de salud de los diferentes subsistemas, pero dándole
un mayor protagonismo a las Obras Sociales.
En forma simultánea a este proceso, el subsector privado fue aumentando paulatinamente
su importancia. Se calcula que existen 200 empresas de medicina Prepaga que proveen
servicios de salud a alrededor de 2.500.000 personas. Sin embargo, 10 de las empresas más
importantes concentran aproximadamente a 1.259.000 personas. Según datos del Banco
Mundial el gasto total en salud es de 18.400 millones de dólares y el del sector privado es
de 3,5 mil millones anuales. Asimismo, este sector obtiene en ganancias entre 2,9 y 3
billones anualmente (Odstrcil, 1998: 9). En este sentido, este sector se vio fuertemente
favorecido por la política económica desarrollada por el gobierno entre 1977 y 1981: la
sobrevaluación de la moneda nacional junto con la reducción de las barreras arancelarias
constituyeron un importante incentivo para que los prestadores importaran tecnología
médica (Repetto et al, 2001: 14).
A partir de la década de los años noventa se retoma la política descentralizadora pero esta
vez en el marco de un gobierno democrático. En este contexto, las profundas reformas
acontecidas esa década habrían de impactar sobre el subsector de la salud pública a través
de la descentralización. Esta implicó una doble tendencia: por un lado, el hincapié en la
reforma del Estado y por el otro, los cambios en la política social.
En síntesis, podemos sostener que la evolución del sector salud está marcada por tres
lógicas convergentes: un primer establecimiento temprano y “débil” del sector con el
objetivo de prevenir enfermedades y plagas que lleva a la constitución de un sistema
disperso que luego será necesario articular; un fuerte momento de concentración y
29
expansión de la atención médica a la población en el marco del gobierno peronista, que le
imprimió al sector características tales como la mayor capacidad asistencial adquirida y el
impulso de un nuevo sector (el de Obras Sociales) que luego se convertió en un actor
central del sistema y; por último, un asistemático intento de descentralización de la gestión
de la salud de la Nación hacia las provincias, del manejo de los hospitales, etc. que se
impulsa, se interrumpe o se debilita según los distintos períodos.
Como vemos, del encuentro de estas lógicas imperantes, se desprenden elementos
centrales y constitutivos del sistema de salud en la Argentina, tales como la fragmentación,
la sobredimensión (en términos de equilibrio sistémico, no de capacidad de movilización
de recursos) del subsector de Obras Sociales y los repetidos intentos de descentralización.
III. El proceso de reforma del sistema de salud en la década de
los años noventa
La reforma de este sector se inscribe dentro de las llamadas reformas de “segunda
generación” impulsadas por el Banco Mundial (1993) y el Banco Interamericano de
Desarrollo –de ahora en más BID- (1994) que tras, la primer ola de reformas
macroeconómicas en muchos de los países de América Latina, intentaron modificar sus
mandatos en una dirección que acentuara la necesidad de la participación de la sociedad
civil, de transparencia, de fiscalización en las operaciones y, sobre todo, con el objetivo de
asegurar las condiciones político-institucionales y sociales funcionales a la sustentabilidad
de las reformas macroeconómicas. La “segunda ola” de reformas se dirigió a modificar
cuestiones tales como los servicios de salud, la flexibilización del mercado laboral, el
mejoramiento del transporte y de la gestión pública, así como a fortalecer y mejorar la
capacidad institucional del Gobierno (Acuña y Tuozzo,1999: 1). En particular, la reforma
del sector salud se inscribe dentro de un paquete de políticas estatales dirigidas a modificar
las regulaciones sociales vigentes. La opción gubernamental por dicho paradigma para la
reconversión del área de lo social se explica a partir de la necesidad de hacer viable la
estrategia económica imperante: esto es, en aquellas áreas sociales definidas como
prioritarias para el éxito de la estrategia económica hay menos espacio para que factores
político institucionales bloqueen o contraríen la estrategia original de reforma durante la
formulación o ejecución de las políticas (Cortés y Marshall: 1999). Como veremos, más
30
adelante, esto explica la desproporcionada importancia y urgencia puesta en la reforma del
sistema de Obras Sociales en contraste con aquella dedicada al subsector público.
En el caso de la Argentina tres factores reforzaron la opción gubernamental, desde 1991,
por dicho paradigma como el único que permitiría ajustar la política social a los
requerimientos de la nueva estrategia económica: las recomendaciones de los organismos
internacionales reforzadas por la condicionalidad de los préstamos, la presión de los grupos
poderosos económicos y el "clima ideológico local"; esto es, amplios sectores de la
población culpaban al Estado empresario, a los líderes sindicales y a los trabajadores
estatales por el generalizado deterioro e ineficiente funcionamiento de los servicios
públicos y la extendida corrupción. Después de la crisis de 1989, el nuevo paradigma
penetró rápidamente en las instituciones del Estado y se difundió en la opinión pública que
depositó sus expectativas en las privatizaciones a la hora no sólo de mejorar los servicios
sino de liberar recursos estatales que podrían, entonces, destinarse al gasto social.
En este sentido, los procesos de reforma de la atención médica pueden leerse como un
factor más en transformación en el interior de sociedades profundamente convulsionadas
por la necesidad de adaptarse a nuevos escenarios, relativamente volátiles y penetrados por
todo tipo de incertidumbres. Los años ´80 y ´90 fueron testigos de esos procesos de
reforma y de un intenso debate acerca de las capacidades existentes en el sector para
absorber esas demandas de cambio. Asimismo, fue necesario revisar la factibilidad política
de llevarlas a cabo puesto que las reformas de “segunda generación” se articularon de
manera de romper con las sugerencias tradicionales del Banco Mundial y del BID y esto
generó disturbios en términos de las potenciales posibilidades de construcción de
consensos, ya que afectó en forma directa a intereses y actores relevantes que vieron y ven
al proceso de reforma y a la intervención de los organismos internacionales con
desconfianza y poca simpatía, de lo cuál se deriva que la negociación no sólo resulte
compleja sino que se presente como imprescindible para asegurar la sustentabilidad de
largo plazo de los cambios.
Los años ´90 se caracterizaron por el interés en redefinir y especificar las funciones del
Estado, por fortalecer sus capacidades de gestión y garantizar la aplicación de sanciones
efectivas al incumplimiento de sus mandatos, por la preocupación en establecer el punto de
31
equilibrio adecuado entre regulación y competencia y, por el predominio de perspectivas
integradoras que se expresaron en fórmulas de diferente formato pero que transmiten un
mensaje parecido: competencia administrada o gerenciada, mercados regulados, mercados
internos, contratos de gestión, incentivos y lineamientos de prácticas, organización de la
demanda, etc. (Belmartino,1999).
Sin embargo, más allá de estas fuertes tendencias a generar nuevas formas de competencia
que supongan una adecuación entre eficiencia y calidad, existe cierto consenso en entender
que el sistema posible de salud para cada país deberá estar fuertemente enraizado en su
historia, sus valores culturales, sus instituciones y su anterior experiencia en el campo de la
atención médica. Tal vez la única forma de llevar a cabo una verdadera reforma tenga su
fundamento en la posibilidad de buscar, en cada caso, las variables centrales que ilustran la
situación del área pero no pretendiendo que éstas asuman valores prefijados por modelos
ya existentes.
III.I La reforma del subsector público de salud
Aún ante la evidencia de la escasez de recursos destinados a los servicios de salud pública,
las iniciativas para reformar el sector fueron escasas y focalizadas. Las principales medidas
que se llevaron a cabo implicaron propuestas de corte administrativo-financiero. Entre
ellas, se encuentra el intento de transformación de la modalidad de gestión financiera de
los hospitales, la profundización de la descentralización hospitalaria y la privatización de
los servicios periféricos y ciertos servicios de salud, así como un nuevo programa
nutricional materno-infantil financiado externamente y focalizado en grupos con
necesidades básicas insatisfechas.
La descentralización ya se encontraba en un estado bastante avanzado antes de la reforma
económica
27 (1991). En este contexto, la medida más relevante que se tomó en el subsector
público fue un decreto de 1993 que -en el marco del intento de modernización de los
hospitales públicos- proponía transformarlos en unidades autogestionadas eficientes,
capaces de obtener recursos a través del arancelamiento de los servicios a personas con
capacidad de pago y prestadores de salud. La atención médica gratuita quedaba así,
27 Casi la totalidad de los hospitales públicos estaba bajo la jurisdicción provincial o municipal.
32
restringida a los sectores de más bajos ingresos que demostraran no tener cobertura de
Obra Social y/o de seguro privado (Cortés y Marshall,1999: 203).
El modelo de autogestión aún no llegó a consolidarse exitosamente ya que el
arancelamiento de los servicios hospitalarios tuvo una aplicación muy limitada debido a la
falta de pago por parte de las Obras Sociales por "sus afiliados" que usaban las
instalaciones del subsector público y por la baja capacidad de contribución de los usuarios.
Asimismo, la reorganización y subcontratación se fueron desvirtuando a medida que se
verificaba la ausencia de un adecuado gerenciamiento. Con la continuación de las
dificultades financieras en el subsector, la prolongada decadencia de la provisión pública
de servicios de salud no pudo ser contrarrestada. La escasez de materiales sanitarios y
medicamentos, así como el estancamiento de los salarios del personal profesional y técnico
siguieron a la orden del día. Sin embargo, la exacerbación de estos problemas, pusieron en
duda la mismísima continuidad de algunos hospitales que se mantuvieron a fuerzas de
reclamos por parte de su personal. Asimismo, al mismo tiempo que decaía la atención
médica gratuita, crecía su demanda como consecuencia del incremento del desempleo con
la consiguiente pérdida de cobertura de Obra Social. El problema es que la Argentina llegó
a la década de los años noventa con un esquema universalista de provisión pública de salud
compatible con los requerimientos de un modelo de crecimiento económico basado en el
mercado interno y en la noción de pleno empleo. A partir de los años noventa, se prosiguió
asignando la mayor parte del gasto a los servicios cuya provisión había sido universalista
antes de la reforma y que ahora apuntaba sólo a quiénes reunieran las condiciones de
pobreza y falta de cobertura.
El llamativo descuido oficial de los servicios universales de salud que no llegaron a figurar
entre los temas centrales para la opinión pública, puede explicarse debido a que
prácticamente sólo los sectores de bajos ingresos son los que utilizan los servicios
estatales. La declinación de la salud pública es evidente y tanto el gasto público en salud
por habitante como la participación en el PBI del gasto público en salud (excluyendo Obras
Sociales) permanece en niveles bajos
28 (Ver cuadro 6) (Cortés y Marshall,1999: 204). El
subsector público parece haber sobrevivido sin grandes cambios pese a las
recomendaciones de médicos, técnicos y organismos multilaterales.
28 No supera el 2%.
33
En efecto, los intentos de reforma del subsector público de la salud no fueron drásticos ni
implicaron una prioridad –en la práctica- para el gobierno nacional. Sin embargo, en el año
1996 el ejecutivo se comprometía ante el Banco Mundial
29 a llevar a cabo ciertas "políticas
básicas" expuestas en el Decreto 1269/92 tendientes a: 1) mejorar la accesibilidad, la
eficiencia y la calidad de la atención médica; 2) reducir los riesgos evitables de morbilidad
y mortalidad y 3) reformular y reorientar el papel del Estado en el sector salud. En función
de estos tres objetivos y de uno mayor que los subyacía ligado al reaseguro del pleno
ejercicio del derecho a la salud de la población, se definieron estrategias sectoriales ligadas
a la regulación y planificación estratégica del Estado; la búsqueda de un consenso con las
jurisdicciones provinciales (a través del COFESA); la elaboración de un modelo de
prestaciones que le diera prioridad a los servicios y que asumiera una mayor eficiencia en
cuanto a costos; a la construcción de indicadores "confiables" que permitieran monitorear y
evaluar los programas en ejecución; la reducción del financiamiento del lado de la oferta
para suplantarlo con el lado de la demanda y por último, a la elaboración de una política de
asignación de recursos que asegurara un control de costos.
En este marco y bajo estas prerrogativas, el gobierno se comprometió a llevar a cabo
políticas sectoriales y programas específicos. En particular, cabe resaltar la relevancia
señalada en el documento a la priorización de la atención materno-infantil, la
modernización del Hospital Público -a través de la figura de los HPA, intentando ampliar
efectivamente la cobertura de la población (Decreto del Poder Ejecutivo N°578/93)- y a la
creación de un Registro Nacional de Hospitales Públicos Autogestionados.
III.II La reforma del subsector público: transferencia de hospitales
nacionales y hospitales de autogestión
En el marco de la reforma en la década de los años noventa existieron dos estrategias de
descentralización impulsadas desde el Estado nacional dentro del subsector público: por un
lado, la transferencia de establecimientos hospitalarios nacionales a las jurisdicciones
provinciales y; por el otro, la promoción de la figura de los Hospitales Públicos de
Autogestión – en adelante HPA.
29 Documento con título "Argentina, Reforma de las obras sociales. Carta de políticas", dirigido al Sr. James
Wolfensohn, Presidente del Banco Mundial en marzo de 1996 firmado por Minstros de Salud y Economía y
el Jefe de Gabinete de Ministros.
34
Aunque es cierto que ninguna de estas estrategias descentralizadoras fue novedosa puesto
que ambas tienen antecedentes que se remontan a la década de los años sesenta, cabe
resaltar que existe una diferencia en el marco político institucional de las mismas. La
descentralización de los años setenta, señalada en apartados anteriores, estuvo
caracterizada por el protagonismo de un gobierno nacional autoritario y gobiernos
provinciales delegados del poder central. En cambio, la descentralización más reciente se
produjo con plena vigencia de los derechos constitucionales, lo cuál permitió un mayor
poder de negociación de las autoridades provinciales que lograron -esta vez- un
compromiso de coparticipación mínima de impuestos por parte de la Nación.
Como vemos, entonces, una característica distintiva del proceso de descentralización del
subsector público de salud es su gradualismo, particularmente en relación con la
descentralización de hospitales. El hecho que este proceso haya sido impulsado en diversas
ocasiones dejó un margen para que el sistema lograra cierto reacomodamiento. Esta
posibilidad, que resultó del largo período (1970-1990) dentro del cuál se sucedieron estos
intentos, le otorgó al área un rasgo peculiar respecto de otro tipo de transferencias
similares
30 (Repetto, et al, 2001).
Asimismo, es fundamental tener en cuenta que el proceso de descentralización se da en el
marco de una organización de la provisión de la salud que está íntimamente relacionada
con las disputas entre la Nación y las provincias por el reparto de los recursos tributarios
recaudados por el Estado nacional. En consecuencia, la estrategia de descentralización no
puede ser entendida como un hecho aislado, sino que debe ser contextuada en el marco de
la redefinición de las relaciones financieras entre Nación y provincias que se plantearon
con el régimen de Coparticipación federal de impuestos.
Transferencia de hospitales nacionales
En 1991 se dispuso la transferencia de 19 establecimientos que el Estado Nacional
conservaba en diferentes jurisdicciones (12 fueron transferidos a la Ciudad de Buenos
Aires, 4 a la provincia de Buenos Aires y 3 a la provincia de Entre Ríos). El total de
30 Como en el caso de lo ocurrido en el sector educativo con la transferencia de los establecimientos
educativos primarios en 1978 y de educación media en 1992.
35
hospitales transferidos empleaba un total de 9200 agentes y representaba un gasto de
$110,7 millones anuales. Este monto equivalía a poco más del 22% del Gasto Público
Consolidado en salud de la Administración Nacional ($500 millones) (Repetto et al, 2001:
22). Hacia finales de los años noventa, quedaban bajo la órbita del Estado nacional sólo 7
establecimientos con internación y 9 sin internación.
Es importante tener en cuenta que el proceso de transferencia se dio en el marco de un
replanteo explícito de las incumbencias de cada nivel jurisdiccional, orientado a disminuir
la participación del Estado nacional en la prestación de servicios de salud pública. En
efecto, la descentralización es considerada por los actores relevantes del sistema (MS y
sus pares provinciales en el marco del COFESA) como una estrategia para la reforma del
Estado en el sector salud. La lógica que motivó la transferencia de hospitales estuvo, en
realidad, orientada a lograr el equilibrio fiscal de las cuentas nacionales. De hecho, los
gobiernos provinciales vieron en la transferencia de hospitales una posibilidad de recibir
fondos que mejoraran su situación financiera, dado que a diferencia de las demás funciones
sociales, en salud no existe ningún fondo que se distribuya de acuerdo a indicadores que
correspondan al sector, de manera que éste no cuenta con una asignación específica de los
fondos transferidos por Coparticipación Federal (Bisang y Cetrángolo, 1997:20)
El resultado de la transferencia de hospitales en términos de su impacto real, va a ser
distinto según la configuración del sistema de salud provincial en cuestión. Asimismo,
otras restricciones como las presupuestarias de cada provincia, las políticas sanitarias
locales y regionales, los perfiles de demandas y los marcos regulatorios específicos
enmarcan el proceso de transferencia y le otorgan características distintivas (Repetto, et al,
2001: 22).
Hospitales Públicos de Autogestión
La autogestión hospitalaria fue impulsada desde el nivel nacional con el supuesto objetivo
de elevar la eficiencia de estructuras hospitalarias sobredimensionadas, con financiamiento
cruzado hacia las Obras Sociales, de sistemas de referencia y contrareferencia inadecuados
y de arraigadas prácticas tradicionales de gestión (Sojo, 2000: 40). Para su desarrollo se
necesitaba no sólo la adhesión de las provincias sino también de medidas concretas
tendientes a aumentar el margen de autonomía para la administración de los hospitales.
36
En 1993, el Decreto 578/93 instauró el marco jurídico general para la autonomía
hospitalaria. El hospital público de autogestión (HPA) tienen antecedentes en antiguos
proyectos tendientes a modernizar y agilizar la administración de los establecimientos
públicos. Entre ellos se encuentran los “hospitales de reforma”, una experiencia piloto
desarrollada en la década de los años sesenta en la provincia de Buenos Aires. Este
proyecto procuró desarrollar la descentralización administrativa, la participación de la
comunidad y del personal en las decisiones y fuentes alternativas de financiamiento, dada
la creciente intervención de las Obras Sociales en la financiación de la atención médica.
Este proyecto duró menos de tres años y fue implementado como experiencia piloto en dos
hospitales regionales.
Otro antecedente de los HPA, lo constituyen los hospitales que se enmarcan en la
modalidad autárquica de los “Servicios de atención médica Integral para la Comunidad”
(SAMIC) creada en 1967 y que implicó una innovación importante a partir de la
incorporación de la figura de personería jurídica para los hospitales, sin la cuál el
establecimiento no gozaría realmente de capacidad decisoria para actuar de manera
descentralizada (Repetto et al, 2001).
Respecto a la reforma de 1993, el espíritu que la impulsó concibe al HPA dentro de un
sistema de redes de servicios de salud centradas en el hospital, que deben articular y
coordinar los servicios de salud de los prestadores públicos y privados en un sistema de
cobertura universal y obligatoria, con una estructura pluralista, participativa y de
administración descentralizada. Se estableció que las Obras Sociales debían pagar a los
hospitales los servicios recibidos por sus beneficiarios, y un mecanismo para deducirles
automáticamente de las transferencias que reciben por concepto de cotizaciones, aquellas
deudas que contrajeran los hospitales.
En este sentido, una de las principales innovaciones del régimen de Autogestión consiste
en el sistema de débito automático que garantiza el pago de las Obras Sociales de las
prestaciones que sus beneficiarios demanden a los HPA. La introducción de este sistema
resulta relevante, en tanto los hospitales tenían frecuentes dificultades para cobrar sus
facturas a las Obras Sociales, que priorizaban la cancelación de sus compromisos con los
37
prestadores privados. Asimismo, la idea de la participación pluralista está presente en la
conformación de los directorios
31
.
Otra innovación que trajo aparejada esta reforma fue la intención del MS de trasladar
paulatinamente el “subsidio a la oferta” por el “subsidio a la demanda” (Repetto, et al,
2001: 24). Esto implicó que todo paciente que concurriera al hospital público contaría con
algún tipo de financiación, ya sea de seguridad social, de las empresas Prepagas o del
Estado. En cuánto a los trámites de inscripción, se estableció a través del decreto 578 que a
los efectos de la puesta en marcha del Registro Nacional de Hospitales Públicos
Autogestionados, las jurisdicciones podrían inscribir por única vez a todos los hospitales
que adhirieran al sistema con la sola presentación de una carta de intención estableciendo
su compromiso a adecuar esos establecimientos. Asimismo, se estableció que podrían ser
incluidos en el Registro los establecimientos asistenciales que por su localización
geográfica, nivel de complejidad y características locales no cumplieran totalmente los
requisitos. Hasta el 31 de Diciembre de 1999, se habían inscripto 1153 establecimientos
(Cuadros 8 y 9).
En cuanto al apoyo y a la cooperación técnica necesarias para la implementación del HPA
y para la formación y capacitación de sus recursos humanos, se estableció que ésta sería
canalizada a través de la Secretaría de Salud del MS. Para asistir técnicamente el desarrollo
del modelo del HPA, el Estado nacional gestionó un préstamo del banco Mundial que
financió el Programa de Reforma del Sector Salud (PRESSAL) y que desarrolló una
experiencia piloto en tres jurisdicciones: Ciudad de Buenos Aires, Provincia de Buenos
Aires y Mendoza. En ellas se seleccionaron establecimientos que recibieron aportes en
infraestructura, equipamientos, capacitación y asistencia técnica. En el resto de las
provincias se financiaron algunos proyectos menores, principalmente de consultoría para la
reforma institucional de los establecimientos.
En particular, todos los Hospitales previamente adheridos al sistema de "HPA" se ven
sometidos al siguiente mecanismo de cobro: la recaudación del dinero de las Obras
Sociales (OS) realizada por la AFIP es transferida a la Superintendencia de Servicios de
31 Se representa a la Nación, a los prestadores públicos, a los prestadores privados, a las obras sociales con
mayor cantidad de beneficiarios, a los municipios con autonomía institucional y a los asegurados.
38
Salud (SSS) quién, a su vez, los redistribuye a los llamados "Programas Especiales"
32
y a
las OS. Simultáneamente, la SSS reparte un "CD" a los Hospitales con el padrón de
afiliados a las OS. De esta manera, cuando un paciente se interna en el Hospital Público, se
le pide el número de DNI y, a través del CD, se sabe si está en una OS. Si -efectivamenteel
paciente pertenece a una OS, el Hospital le factura las prestaciones a la OS
correspondiente. Si dentro de los 3 meses subsiguientes, la OS no le paga al Hospital, la
SSS está habilitada a realizarle a la misma un débito automático antes de distribuirle el
dinero que le corresponde por la cantidad de afiliados que tiene. Esto es, se le quita la suma
correspondiente a lo que la OS le debe al Hospital.
Paralelamente, es necesario considerar que con anterioridad al Decreto de HPA las
Provincias ya tenían normas orientadas a cobrar las prestaciones que daban sus hospitales a
los asegurados por Obras Sociales y otros. Asimismo, después del cambio de gobierno en
Octubre de 1999) el régimen de Hospitales de Autogestión fue reemplazado el 24 de
Octubre de 2000, a través del Decreto 939/00, por el de Hospitales de gestión
Descentralizada. Sin embargo, no existieron modificaciones sustantivas respecto del
mecanismo de cobro aunque deberían haber existido puesto que, en definitiva, este nuevo
sistema debería ser superador del anterior.
Por último, es importante tener en cuenta los datos de población cubierta por OS en cada
Provincia de manera de poder analizar la potencialidad de los HPA en el cobro a terceros
pagadores. Si en alguna provincia casi toda la población se atiende en el hospital público,
no habrían muchas posibilidades de recaudar fondos extras por este medio. Por ende, el
impacto del HPA sería diferencial según los casos.
32 Son seguros internos para las OS que tienen por objetivo compensar los costos superiores que éstas asumen
por cuestiones de alta complejidad médica.
39
Cuadro 7: Establecimientos inscriptos en el Registro de Hospitales P✞✎☞licos de Autogestión y su
capacidad instalada, por tipo de dependencia
Jurisdicción Cantidad de establecimientos
Abs. %
Capacidad instalada (camas)
Nacional 7 0,61 2.395
Provincial 745 64,7 46.997
Municipal 394 34,06 18.914
Universitarios 6 0,53 1.003
Otros 1 0,09 460
Total 1153 100 69.769
Fuente: Repetto et al, 2001, 31.
Cuadro 8: Establecimientos inscriptos en el Registro de Hospitales P✞✎☞licos de Autogestión y su
capacidad instalada, por jurisdicción
Jurisdicción Cantidad de establecimientos Capacidad instalada (camas)
Capital Federal 40 10.805
Buenos Aires 299 24.486
Catamarca 13 634
Córdoba 127 1.666
Corrientes 16 1.300
Chaco 46 1.769
Chubut 30 931
Entre Ríos 64 4.704
Formosa 7 504
Jujuy 23 1.937
La Pampa 66 718
La Rioja 44 532
Mendoza 41 2.942
Misiones 41 1.410
Neuquén 0 0
Río Negro 28 1.252
Salta 17 1.739
San Juan 14 1.376
San Luis 17 659
Santa Cruz 1 230
Santa Fe 131 5.871
Santiago del Estero 53 1.898
Tierra del Fuego 2 167
Tucumán 33 2.239
Total 1153 69.769
40
Fuente: Repetto, et al, 2001,32.
En realidad, la estrategia de impulso de los HPA se inserta en la reforma más global del
sector salud, que también supone una reconversión de las Obras Sociales. Sin embargo,
como ya vimos, la principal motivación para la reforma de los establecimientos fue de
corte financiera, de manera que el régimen de HPA -más allá de las expresiones que
existieron en esta dirección- no promovió efectivamente cambios sustantivos en la
administración de los hospitales. Solamente amplió las posibilidades de recaudar recursos
de fuentes alternativas. Cabe remarcar que, paradójicamente, ni siquiera se han alcanzado
resultados mínimamente aceptables en materia de captación de recursos adicionales, puesto
que este esfuerzo se dirige mayoritariamente al recupero de pagos por servicios prestados
por entidades -las Obras Sociales- que también están sujetas a problemas presupuestarios
(Repetto, et al, 2001: 27).
En síntesis, la reforma del subsector público en función de la descentralización –
transferencia de hospitales nacionales a jurisdicciones provinciales y promoción de la
figura de los HPA- no fueron características de la década de los años noventa, sino que
reconocen antecedentes que se remontan a la década de los años sesenta.
La transferencia de hospitales nacionales realizadas en 1992 fue la culminación de un
proceso que se había iniciado con las transferencias de 1962 y 1968, retomadas luego con
fuerte impulso en 1978. En realidad la transferencia de los hospitales públicos terminó
siendo meramente un desplazamiento de las responsabilidades administrativas desde el
nivel nacional a las provincias y a la Ciudad de Buenos Aires. En este sentido, solamente
implicó una mayor carga presupuestaria para las administraciones provinciales y de la
Capital federal, pero no acarreó cambios sustantivos en cuanto a mejoras en la calidad de
atención o apertura a la participación comunitaria.
III.III La reforma del subsistema de Obras Sociales
Desde sus inicios, las Obras Sociales han sido una fuente de poder económico para el
liderazgo sindical y contribuyeron al mismo tiempo a sostener su poder político. Durante la
década de los años noventa, el gobierno, junto con las organizaciones de empleadores y el
Banco Mundial propuso con insistencia la necesidad de mejorar la eficiencia de los
41
servicios de salud para los asalariados y para esto sostuvo la necesidad de permitir a las
firmas de seguro privado ofrecer cobertura en salud en forma simultánea a las Obras
Sociales, de manera que los trabajadores pudieran elegir libremente entre unas y otras. Este
proyecto de desregulación de las Obras Sociales erosionó el monopolio de los sindicatos en
la provisión y financiamiento de la cobertura de salud de los asalariados. Evidentemente, la
concreción de esta reforma, hubiera atentado directamente contra uno de los recursos de
poder más importantes del sindicalismo puesto que hubiera desviado los aportes hacia las
firmas privadas. En consecuencia, la reacción del sindicalismo fue de una resistencia activa
contra estas medidas. Justamente, por la importancia que tenía para ellos el control de las
Obras Sociales, el Ejecutivo pudo utilizar reiteradamente la amenaza de la desregulación
total de las mismas para negociar con los líderes sindicales su apoyo a la reforma laboral y
a otros proyectos u obtener su respaldo electoral, reiterando las propuestas de
desregulación. La desregulación de las Obras Sociales probablemente, todavía no se
completó porque los Gobiernos se reservan esas reformas, a la que eran especialmente
sensible los sindicatos, como pieza de intercambio para alcanzar otros objetivos
considerados más prioritarios.
Aunque la desregulación total no llegó a legislarse, hubo un importante avance en este
sentido a través de un decreto en el año 1993 que habilitó a los trabajadores a optar por una
Obra Social que no perteneciera a la actividad económica de empleo. Esto permitió el
desplazamiento de las afiliaciones hacia aquellas Obras Sociales donde, aprovechando
algunas ambigüedades de la legislación, los sindicatos habían acordado con empresas de
medicina Prepaga la transferencia de contribuciones patronales y personales. Por otra
parte, se legisló la libre elección entre Obra Social y seguro privado para el personal
jerárquico. En la práctica, la conjunción de estos factores permitió la ampliación de la
participación del sector privado en el sistema de cobertura de salud de los asalariados
(Cortés, Marshall,1999: 206).
III.IV Componentes relevantes de la reforma de las Obras Sociales
Frente a la necesidad de mejorar el funcionamiento del sector, la administración
menemista, -a partir de 1991- se dedicó a trazar un programa de reformas que contaron con
financiamiento de los bancos multilaterales de desarrollo. Estas apuntaron, principalmente,
a abrir la competencia entre las Obras Sociales para luego incorporar también a la medicina
Prepaga. Sin embargo, el análisis de la reforma de la atención médica en la Argentina tiene
42
que tener en cuenta la situación conflictiva que resulta de la definición de nuevas reglas de
juego en la organización del sistema que derivan, a su vez, del agotamiento de las formas
regulatorias anteriores y de las estrategias llevadas a cabo por los diferentes actores que
forman parte del sistema. En este sentido, podemos sostener que la reforma no se sitúa en
un momento y bajo la jurisdicción de un área estatal específica, sino que lo que sucede es
que el Estado se orienta a ordenar un sistema en crisis en un área de significativa
importancia social, dónde su presencia ha sido tradicionalmente débil.
En efecto, es importante resaltar que la elaboración de una política de cambio debe tener en
cuenta las capacidades institucionales y organizacionales, tanto de las agencias estatales
que toman la conducción del proceso, como de las entidades y actores que se verán
afectados por el mismo. Por eso la reforma del área de salud partió de un diagnóstico que
le asignaba responsabilidad por el deficiente cumplimiento de los objetivos específicos del
sistema de servicios de salud a las relaciones construidas por sus principales actores en el
período 1970-1990 y proponía la transformación de esas relaciones a partir de la
desregulación sectorial y el consiguiente incremento de los mecanismos de mercado. Se
consideró que el marco regulatorio vigente y las capacidades institucionales desarrolladas
conforme a su normativa, constituían un obstáculo para el logro de fines del sistema.
Una de las estrategias más importantes de intervención consistió en debilitar la relación
entre corporaciones como trama institucional a cargo de la regulación del sistema de
servicios y reemplazarla por relaciones de competencia en un mercado abierto. En este
sentido, la reforma se trató de implementar a través de la sanción por decreto de la
desregulación de las Obras Sociales y de la libertad de contratación entre Obras Sociales y
proveedores de atención médica. Sin embargo, esta posibilidad encontraría múltiples
obstáculos en términos de viabilidad política para su implementación. La anulación por
decreto de las reglas de juego (y parte de las relaciones de poder) existentes no supuso la
generalización de condiciones de competencia. El instrumento legislativo no tuvo la
capacidad de transformar el conjunto de reglas informales que habían ordenado durante
dos décadas las relaciones internas del sector. Veamos, brevemente, la forma que asumió
este proceso.
43
Las reformas sustantivas del sector comenzaron en el período 1990-1991 y los principales
protagonistas en el proceso de transformación fueron los sindicatos, ya que las Obras
Sociales constituyen una parte clave de sus recursos organizacionales fundamentales.
Asimismo, el proceso de reforma se caracterizó por una lucha política con largas y difíciles
negociaciones entre los sindicatos y el gobierno. Debido a estos obstáculos políticos, las
iniciativas reformadoras fueron implementadas a través de decretos y resoluciones que
permitieran minimizar las dificultades. La aplicación de los decretos ha sido irregular y se
caracterizó por sucesivas idas y venidas (Acuña y Tuozzo,1999:29).
Sin embargo, la reforma en discusión comenzó a tomar forma en 1993, en ocasión de lo
que se denominó el “Plan Social” y que consistió en un conjunto de políticas y programas
ya en marcha reunidos bajo esa denominación. De todo modos, la medida que sí constituía
una novedad fue la contenida en el decreto 9/93, conocida como “Libre elección de las
Obras Sociales”. La misma se sustentaba explícitamente en dos de los más poderosos
argumentos en los que tradicionalmente se fundaron las críticas al sistema y las diferentes
propuestas de reforma: esto es, la condición cautiva de los beneficiarios como uno de los
problemas básicos causantes de ineficiencia y el carácter formal que revestían las
declaraciones de solidaridad como fundamento del sistema, elemento que se hacía evidente
en las prestaciones entre entidades. Pero más allá de estas cuestiones, la medida atentaba
directamente contra la modalidad clásica de inserción del sindicalismo, actor cuyo poder
global se vería drásticamente disminuido. Por último, en relación al primero de los puntos
críticos (la afiliación obligatoria), se ha sostenido que este elemento le ha quitado al
sistema una característica fundamental : la competencia.
Entonces, el decreto 9/93 constituyó la primera formalización oficial de la reforma y puede
considerárselo el puntapié de un largo proceso de negociaciones que expresaron las
características históricas del sector en nuestro país.
Ahora bien, para poder analizar el proceso de reforma en el subsector de las Obras Sociales
es necesario tener en cuenta dos cuestiones. La primera refiere al hecho de su peso
cuantitativo dentro del sistema. Como se dijo más arriba, la mitad de la población cuenta
con Obra Social (sin incluir a quiénes poseen doble cobertura de Obra Social y Prepaga)
(Ver cuadro1). La segunda, se vincula directamente con el actor por el que es
44
imprescindible comenzar el análisis: el sindicalismo y los rasgos estructurales de su
participación en el sistema. Es un hecho característico de nuestro país, el que haya sido
cada sindicato de rama el gerenciador y administrador del seguro. Esto explica el alto
número de entidades existentes. Además, este diseño organizacional, por el que cada
entidad fue agente recaudador y prestacional creó condiciones estructurales para
desarrollar prácticas que fueron “más de dispersión que de confluencia”
33 tanto de afiliados
como de dirigencias. En este esquema, cada entidad expresaba la capacidad de compra
promedio de la rama igualando en su interior a los trabajadores de distintas franjas
salariales. Se trataba de una “solidaridad fragmentada” desde su origen, pues la
redistribución operaba sólo en el interior de cada rama, pero existía un esquema
redistributivo progresivo, ya que aún en el interior de cada Obra Social las diferencias
salariales se tornaban en idéntica capacidad de “compra” y acceso a los servicios
(Danani:1998).
Más allá de ello, con el intento de reforma, el sindicalismo legitima su crítica al proyecto
de libre afiliación argumentando que atenta contra la solidaridad que la organización del
subsistema entraña, aunque el sistema ya había pasado de aquel esquema de distribución
que igualaba al interior de cada rama, a un sistema que personalizaba el aporte y
reproducía directamente la estructura de ingresos personales. En efecto se había
transformado el aporte en una cuota individual. Evidentemente, esto implicó la eliminación
de cualquier transferencia de fondos de los asalariados de mayores ingresos a los de
menores. Esto significa que el subsistema de Obras Sociales había dejado de estar en
condiciones de oponer resistencia efectiva a una reforma del sistema. Una forma de
explicar que esta aún no haya sido completada, es pensar que los Gobiernos prefieren
preservar este espacio, desde el cuál estos grupos confrontan y se acomodan con el
proyecto oficial, porque el hecho de tener el poder sobre “algo” que los sindicatos no
quieren perder, puede constituirse en una condición que facilite el tránsito hacia la política
estratégica del período.
Por ende, la supuesta “demora” en la reforma del subsector, puede leerse no como tal, sino
como un largo proceso de medidas de implementación aparentemente parciales que dieron
33 Danani, Claudia: “Los procesos de que esconde la reforma de la seguridad social argentina: el caso de las
obras sociales.”, trabajo presentado en el marco del Congreso LASA, Chicago 1998.
45
lugar a reposicionamientos, alianzas y transacciones al cabo de los cuáles las medidas que
se quisieron efectuar se tornaron inaplicables o acarrearon consecuencias no previstas a la
hora de su formulación. La prioridad gubernamental era la flexibilización del mercado
laboral. En consecuencia, se utilizó la amenaza de la desregulación de las Obras Sociales
para negociar con los sindicatos y lograr implementar aspectos de la reforma laboral.
En suma, los diferentes vaivenes políticos ocurridos entre sindicatos y gobierno pueden
comprenderse teniendo en cuenta las tensiones inherentes a una coalición de gobierno que
por un lado, impulsaba políticas orientadas al debilitamiento y fractura de los sindicatos,
pero al mismo tiempo necesitaba el apoyo electoral de sus bases. En 1993, luego de varios
intentos fallido, se promulgó el decreto de desregulación de las Obras Sociales. Sin
embargo, durante el período 1993-1995 no entró en vigencia, entre otras cuestiones, por
las necesidades electorales del gobierno. Solamente las presiones ejercidas por el Banco
Mundial que otorgó dos prestamos de reforma en 1995, activaron las medidas de
desregulación de las OS. Sin embargo, este proceso se llevó a cabo en forma discontinua y
con fuerte oposición del sindicalismo. Hacia la mitad de 1995, el gobierno menemista
impulsó la reforma laboral y presionó a la CGT
34 para eliminar las negociaciones
colectivas de trabajo y romper con el control sindical de las Obras Sociales. Hacia fines de
1996, se avanzó más intensamente a través de las Leyes 23.660 y 23.661 en la
descentralización del sector salud. El programa de reforma que se esgrime en el documento
de solicitud de financiamiento al Banco Mundial
35 sostiene que el objetivo de la reforma de
las Obras Sociales empieza por el desarrollo de un sistema de padrón de afiliados, de
manera de sentar las bases que harían factibles en la práctica la libre elección de la Obra
Social en conformidad con las normas vigentes en ese momento. En 1996, el Gobierno
buscaba mejorar la situación económica de las Obras Sociales mediante su reestructuración
financiera (de manera que pudieran cancelar la deuda elegible), la racionalización del
34 En el modelo de organización del sistema de servicios previo al proceso de cambios es posible identificar
un marco regulatorio construido a partir de la década del ´60 en función del acuerdo de las grandes
organizaciones a cargo del financiamiento y provisión de los servicios de atención médica. Se trata de las
organizaciones financiadoras – las obras sociales- que se nuclearon en los años ´60 alrededor de la CGT,
beneficiándose de la capacidad de la central obrera ante las agencias del Estado. Las organizaciones
representativas de la población beneficiaria de la seguridad social médica se constituirán por esa vía en
actores de naturaleza corporativa (Belmartino:1999)
35 35 Documento con título "Argentina, Reforma de las obras sociales. Carta de políticas", dirigido al Sr.
James Wolfensohn, Presidente del Banco Mundial en marzo de 1996 firmado por los Ministros de Salud y
Economía y el Jefe de Gabinete de Ministros.
46
personal y la asistencia técnica para la elaboración de políticas y normas que permitieran el
adecuado monitoreo del proceso y la formulación de planes para la reforma.
Recordemos: hasta ese momento, a través de los decretos 9/93 y 576/93, se establecía la
libertad de elección de la Obra Social para los afiliados del sistema; la posibilidad de que
las Obras Sociales contrataran en forma directa con prestadores individuales y la
obligación de las instituciones del sistema nacional de salud de pagar los servicios
brindados por los hospitales públicos a sus afiliados. Asimismo, a través de los decretos
292 y 492, dictados en 1995, se establecía que: 1) se diera una distribución automática de
los recursos del Fondo Solidario de Redistribución, 2) que se eliminarán las coberturas
múltiples y se unificaran los aportes a las Obras Sociales, 3) la libre elección por parte de
los afiliados al INSSJP
36 entre el Instituto y las Obras Sociales, 4) mecanismos de
financiamiento que aseguren la cobertura de salud para trabajadores part time y 5) la
reestructuración y disolución de los "Institutos de Servicios Sociales". En ese mismo
decreto se establecía la creación del Programa Médico Obligatorio
37 para todos los
beneficiarios del Sistema Nacional de Seguridad Social. Por último, con una resolución
administrativa, la Jefatura de Gabinete de Ministros establecía que la responsabilidad de la
dirección y ejecución del Programa de Reforma de las Obras Sociales correspondería al
MS.
Esta situación se mantuvo, entonces, con cierta estabilidad hasta que en 1998 el Gobierno
retrocedió de nuevo a través de la promulgación de un nuevo marco regulatorio que le dio
al sindicalismo una nueva cuota de poder, otorgándole derechos de aprobar o rechazar los
pedidos de traspaso entre Obras Sociales, situación que les permitió evitar una gran pérdida
de afiliados y contener el avance de la medicina Prepaga. En el año 2000, después del
cambio gubernamental de Octubre de 1999 por el que asumió el gobierno la Alianza (UCR
y FREPASO) a través del decreto 446, se buscó incrementar la solidaridad del sistema
mediante el fortalecimiento del fondo Solidario de Redistribución, aumentando los aportes
al mismo en relación con el nivel salarial. Además, querían que se asegurara un pago por
“beneficiario” (no por afiliado como era hasta ese momento) y que se incrementarán las
36 Instituto Nacional de Servicios Sociales para jubilados y pensionados.
37 El PMO es un listado de las prestaciones que obligatoriamente deben brindar las Obras Sociales
Nacionales. En su estado actual, en realidad, reproduce el modelo prestacional vigente, con un fuerte acento
47
posibilidades de optar libremente entre más agentes de salud (permite a las Prepagas
inscribirse como agentes de salud con la obligación de brindar las mismas prestaciones y
en igualdad de condiciones que las Obras Sociales). La Superintendencia de Servicios de
Salud fue la encargada de reglamentar el decreto de desregulación para que entrara en
vigencia en enero del 2001. Pero la última decisión del ejecutivo en marzo del 2001, fue la
de suspenderlo, en primer lugar, porque las Obras Sociales habían cuestionado la
desregulación ante la Justicia y habían obtenido fallos favorables. En segundo lugar,
porque el gobierno lograba, de esta manera, evitar tener que pagarles a las Obras Sociales
- a partir del 1º de enero- 100 millones de pesos adicionales. Los decretos ahora
suspendidos preveían que a partir de abril la AFIP debía descontar una suma superior sobre
los aportes a las Obras Sociales para el fondo de Redistribución. Con ese dinero, este
último, debía garantizar que todas las Obras Sociales recibirían 20 pesos por mes y por
beneficiario, inclusive para los trabajadores de salario mínimo. Así, en lugar del 10% de
los aportes a las obras sindicales y del 15% a las entidades de dirección, los decretos
fijaron un descuento superior. Ante esto, un número importante de Obras Sociales que
aglutinan el 70% del padrón de afiliados lograron que la Justicia suspendiera la aplicación
de los decretos. A esas Obras Sociales, la AFIP no podía descontarles el mayor aporte con
destino al fondo pero sí debía seguir garantizándoles el dinero establecido por titular. De
esa manera, el Fondo pasaba a tener un déficit del orden de los 100 millones anuales que
debía ser cubierto por el tesoro Nacional. En consecuencia, el Ejecutivo decidió suspender
el decreto hasta que existiera una sentencia definitiva y seguir con el anterior criterio de
aportes y redistribuciones. Pero en la decisión oficial también influyó un tercer hecho:
ninguna empresa de medicina Prepaga ingresó a la desregulación por discrepancias con el
nuevo sistema (por considerar que los 20 pesos por beneficiario no alcanza para cubrir una
atención médica integral) y también porque no estuvieron de acuerdo con el impulso de los
cambios a partir de un decreto de necesidad y urgencia.
Con la suspensión de la desregulación, los afiliados ahora sólo pueden cambiar de Obra
Social una vez por año. Así, un afiliado a una Obra Social sindical puede elegir otra
entidad sindical. Y el personal de dirección sólo puede elegir otra Obra Social jerárquica.
De esta forma, quedó suspendida la opción de pasar de una obra sindical a una de
dirección y viceversa. Y también que una Prepaga actúe como Obra Social.
en los procesos curativos de mediana y alta complejidad. Asimismo, carece de un desarrollo suficiente de
48
En síntesis, los elementos claves del proceso de reforma a tener en cuenta son: i) que la
historia de la misma tiene tantos capítulos como decretos del Poder Ejecutivo Nacional que
la instrumentaron; ii) que la desregulación como tal comienza en 1993 al permitirse la libre
elección. Simultáneamente, otra pieza clave de la reforma se vincula con; iii) la reducción
de la alícuota de las contribuciones del empleador del 6% al 5% (Decreto 492/95), lo que
implicó una pérdida de recursos
38 para el sector equivalente a un año entero de la
recaudación de las Obras Sociales (excluyendo a los jubilados); iv) la redefinición del
Fondo Solidario de Redistribución
39 ;v) la incorporación de un flujo financiero que
compensa los subsidios indirectos del subsector público a las Obras Sociales a partir de la
creación del régimen de HPA; vi) la regulación de la medicina Prepaga (que aún no entró
en vigencia) y; vii) la apertura de la libre competencia entre Obras Sociales y empresas de
medicina Prepaga por la captación de los trabajadores.
En suma, estos elementos, así como los señalados anteriormente, deben ser interpretados –
una vez más- en el contexto de la lucha electoral, cuya propia lógica hace que los
gobiernos se vean atraídos por captar el apoyo del actor sindical. La dinámica de la
reforma va directamente en contra del pacto de apoyo mutuo establecido entre ambos
actores. Desde ya, esta circunstancia juega en contra de las expectativas de cambio de los
reformadores que se inspiran en las recomendaciones del Banco Mundial. Esta situación
pone en evidencia la existencia de una brecha entra los objetivos de la reforma y la
viabilidad política de la misma en el caso argentino. La posibilidad de llevar a delante un
cambio en el sector afecta directamente en el corazón de uno de los ejes constitutivos del
escenario político nacional. En última instancia, ante la progresiva pérdida de poder del
actor sindical, por falta de otras alternativas, aferrarse al control de las Obras Sociales se
convierte en una de sus principales estrategias.
acciones de prevención y promoción.
38 $3.752,3 millones
39 En la década del ´70, la Ley 18.610 estableció el FSR al cuál todas las OS estaban obligadas a aportar un
10% de sus ingresos con el objeto de compensar a las OS de menores ingresos . Pero la asignación de esos
fondos fue, generalmente, discrecional El Decreto 292/95 modifica las funciones del reparto del FSR
dándole ingresos mínimos prefijados por $40 por aportante titular. Luego el Decreto 446/00 establece
alicuotas diferenciales de contribución (10%, 15% y 205, según el nivel salarial) e integra el Fondo con una
parte de lo recaudado través de la extensión del Inpuesto al valor Agregado (IVA) a las prepagas.
49
Asimismo, las idas y venidas que se observan en este sentido también deben ser
comprendidas, a partir de la observación de la existencia de una brecha de capacidad del
subsector en cuánto a la posibilidad de mantener características tales como la solidaridad y
la equidad. Con la desregulación, las empresas Prepagas lograrían captar a aquellos
sectores de trabajadores que tuvieran los niveles más altos de ingreso, con lo cuál estos
sectores más pudientes probablemente abandonarían el sistema provocando la quiebra de la
lógica redistributiva, que aunque insuficiente sigue existiendo. Con respecto a la equidad,
las Obras Sociales aún conservan ventajas frente al sistema de Prepagas. Por una parte,
como resultado de la imposibilidad que éstas últimas tienen de realizar prácticas de
selección adversas, no prestando servicios por enfermedades de gravedad previas y por
tiempos de carencia. Por otra, porque a aquellos que se encuentran dentro del sistema se les
brinda una cobertura muy amplia que incluye enfermedades y lesiones no contempladas en
la Prepagas (Acuña y Tuozzo, 1999: 31).
En este sentido, el modelo de reforma que prevalece tiende a acotar el acceso a la salud a la
capacidad adquisitiva individual. Aunque la implementación de un Plan Médico
Obligatorio
40 garantizara un piso solidario, la desregulación de la provisión de salud con
vistas a fortalecer un lógica de mercado corre el riesgo de debilitar lo que queda del
sistema de salud argentino.
Por último, es interesante tener en cuenta que el eje de la reforma de las Obras Sociales, en
realidad, se circunscribe la Capital Federal y el Gran Buenos Aires. En efecto, las
provincias son un actor casi ausente en este subsistema (salvo por la presencia del PAMI y
alguna/s Obra Sociales provinciales). Este dato es clave para analizar la importancia del
juego político que desencadena este intento de desregulación, puesto que las trabas tan
enérgicas desplegadas en su contra, refieren a una zona acotada del país. Como podemos
observar en el Cuadro 9, la concentración de la población que está afiliada a Obras
Sociales está altamente concentrada. La provincia de Buenos Aires con un 38% de la
población, tiene un 46% del total de los beneficiarios de las Obras Sociales. A su vez,
Capital Federal con solo un 9% de la población representa el 11% de los beneficiarios.
40 Canasta de servicios básicos que deben proveer las Obras Sociales para garantizar mínimas condiciones de
equidad y hacer más transparente la competencia entre Obras Sociales.
50
En conclusión, los beneficiarios de las Obras Sociales están altamente concentrados en las
cuatro jurisdicciones con más desarrollo económico del país.
Cuadro 9.Porcentaje de población cubierta Obras Sociales, seg✞✟✠ jurisdicción .1999
Provincia Población total Beneficiarios OS
C. Buenos Aires 3.036.891 9 1.254.976 11
Buenos aires 13.711.746 38% 5.319.084 46
Catamarca 300.636 1% 71.229 1
Córdoba 2.994.848 9% 887.927 8
Corrientes 883.567 8% 183.999 2
Chaco 918.711 2% 182.474 2
Chubut 418.579 3% 97.143 1
Entre Ríos 1.087.274 1% 295.304 3
Formosa 469.573 3% 67.053 1
Jujuy 574.468 1% 133.085 1
La Pampa 291.979 2% 82.844 1
La Rioja 260.321 1% 62.097 1
Mendoza 1.548.729 4% 496.658 4
Misiones 928.076 3% 247.212 2
Neuquen 500.886 1% 136.595 1
Río Negro 583.079 2% 219.459 2
Salta 1.000.983 3% 204.664 2
San Juan 564.898 2% 124.753 1
San Luis 338.269 1% 124.293 1
Santa Cruz 191.292 1% 52.934 0
Santa Fe 3.008.956 8% 974.602 8
Santiago del Estero 710.718 2% 119.064 1
Tierra del Fuego 99.862 0% 38.196 0
Tucumán 1.247.551 3% 312.821 3
TOTAL 35.671.892 100% 11.688.466 100
Fuente:Tobar,2001.
Conclusiones
El sistema de salud argentino se encuentra fuertemente fragmentado y desarticulado y esta
circunstancia se constituye en una de sus principales características. Asimismo, la historia
del formato actual se remonta a la década de los años cuarenta y a la constitución de un
sistema sustentado en un modelo de desarollo económico basado en el mercado interno y
en el pleno empleo. En este contexto, el subsector público se conforma como tal bajo una
fórmula universalista de atención que va encontrando, con el paso de los años, serias
51
limitaciones en su impacto real. Simultáneamente a este proceso, nos encontramos con la
conformación del subsistema de seguro social que se torna un elemento central y
constitutivo del sistema de salud argentino. Este subsector también se forma con el
supuesto del pleno empleo y pretende dar cobertura de salud a los trabajadores por rama de
producción. Asimismo, se asocia con la constitución de un actor clave en la arena política
argentina de los últimos cincuenta años: el sindicalismo.
Entonces, tenemos un sistema de salud conformado por un sector público que pretende dar
cobertura médica a toda la población y no logra llegar a los sectores más carenciados, un
subsector de Obras Sociales que pretende dar cobertura a los trabajadores pero que no
asegura a aquellos que engrosan el creciente grupo de los desempleados y, sobre todo, de
trabajadores informales
41
. Y, por último, un subsector privado, que apunta naturalmente a
los estratos sociales con mayor capacidad adquisitiva, pero que -como consecuencia no
buscada de la acción/inacción de las Obras Sociales - está logrando una cada vez mayor
inserción como prestador del subsector de OS, por lo que se desdibuja como competidor y,
por ende, como fuente de una mayor eficiencia sistémica.
En este contexto, la reforma del área que se intenta llevar a cabo se centra en los
subsectores públicos y de Obras Sociales, aunque el impacto esperable sobre el conjunto
del sistema será consecuencia, fundamentalmente, de la reforma de este último subsistema.
Esto es así porque, en relación al sector público, la reforma –basada en el proceso de
descentralización-, no conlleva realmente en un elemento novedoso ya que desde la década
de los años setenta se vienen impulsando este tipo de transferencias desde la Nación hacia
las provincias. Asimismo, el espíritu que guía estas reformas es más bien de corte fiscal y
no prioriza una reconversión de las capacidades institucionales y de gerenciamiento de los
hospitales. La atribución de capacidades decisorias a los niveles subordinados de las
organizaciones (desconcentración), por un lado, y la descentralización con transferencia de
funciones a los niveles regionales, provinciales o locales de gobierno, por el otro, implican
una redefinición del papel normativo y orientador del MS. En la práctica, la
41 Uno de los principales cambios operados en el país en los últimos años ha sido el aumento de la
desigualdad y el incremento de la pobreza y de los problemas de empleo, afectando la calidad de vida de toda
la sociedad. La prevalencia de la pobreza según ingresos afecta –en el año 2000- a una tercera parte de la
población, proporción similar a quiénes sufren problemas de empleo (desocupación y subocupación). Fuente:
Ministerio de Salud, “políticas de salud”, 2000, www.msal.gov.ar
52
descentralización es una compleja operación política que supone negociaciones, asunción
de responsabilidades, aprendizajes y maduración. Y, aunque este proceso es posible de ser
rastreado retrospectivamente, desde hace por lo menos dos décadas, los tiempos de
“maduración institucional” se vieron sucesivamente interrumpidos. En efecto, la evidencia
disponible muestra que el transitar este camino con exceso de velocidad, resiente la calidad
de los servicios a la vez que la frustración y el fracaso sustituyen a la acumulación de
experiencias, reduciendo –inevitablemente- la efectividad de la reforma. En general, las
transferencias en el subsector público de la salud se han realizado a partir de decisiones
unilaterales del gobierno central, sin acuerdo con las provincias o municipios y con escasa
comprensión al nivel local de las consecuencias y requerimientos de la nueva situación. Es
importante tener en cuenta que enunciar el valor de democratización o revalorizar la
capacidad teórica de gestión del nivel local, no debe por sí dar lugar a una transferencia
abrupta, sin la creación de las condiciones suficientes para asegurar que esos objetivos se
logren. Esto es, sin adoptar políticas de construcción de capacidades locales para la
prestación de servicios, privilegiando las situaciones de mayor carencia en materia de
gestión. En el caso argentino, la descentralización consistió –básicamente- en el
otorgamiento de una mayor autonomía de gestión a los Hospitales Públicos (HPA). Sin
embargo, la reforma tuvo su principal impacto sobre el vínculo entre el subsector público y
el de las obras Sociales. En efecto, el objetivo de lograr una mejora de los Hospitales
incorporando la recuperación indirecta del gasto producido por las prestaciones brindadas a
personas con capacidad de pago para las mismas, impactó directamente sobre las Obras
Sociales que se vieron obligadas a revisar sus finanzas por la reducción del presupuesto
realizada por la SSS. En este sentido, la descentralización y redefinición del subsistema
público muestra un mayor acento en sus aspectos de "ajuste" que de "reforma".
Por otra parte, en el caso de las Obras Sociales, su potencial desregulación corre el riesgo
de impactar severamente sobre el conjunto del sistema. Sin embargo, su reforma definitiva
se encuentra estratégica y momentáneamente demorada por razones principalmente
políticas. Los sindicatos no tienen capacidad de frenar la reforma y están preocupados por
perder el control de unos de sus recursos organizacionales y financieros principales. En
consecuencia se aferran a las Obras Sociales, librando una batalla que se torna fundamental
para mantener su poder global.
53
A la vez, el Gobierno, se guarda esa "carta bajo la manga" (la desregulación total) para
negociar otras políticas coherentes con la estrategia económica imperante
42, puesto que
tener el control de un bien tan preciado para el actor sindical lo posiciona en un lugar
privilegiado para la negociación.
Respecto al sistema de salud en general, si se observa el área bajo estudio, se acentúa la
evidencia de la relevancia para el análisis de una característica fundamental que condiciona
fuertemente la dinámica política del sistema: esto es, la intensiva desarticulación de los tres
subsistemas que componen el área de la salud (público, OS y privado). Por otra parte, la
reconstrucción del proceso de reforma y la explicación de las razones que incentivaron a
los diferentes actores para trabarla o impulsarla son elementos centrales que deben ser
tenidos en cuenta en el análisis de este caso.
En función de lo analizado en el trabajo surgen entonces, como problemas fundamentales,
en primer lugar, la deficitaria capacidad de gestión del MS nacional (aunque también de
los provinciales) tanto para asegurar el funcionamiento efectivo de los HPA como para
neutralizar la capacidad de veto de poderosos actores (con intereses comunes) como los
sindicatos y las Prepagas. Por otro lado, este factor se superpone, en segundo lugar, con el
subyacente corte interjurisdiccional (que deriva en una lógica de funcionamiento
fuertemente desarticulada) puesto que este vector alude no sólo a la obvia fragmentación
entre Nación y Provincias, sino también a la existente entre Provincias, por un lado, y entre
éstas últimas y Municipios, por el otro. Es en este último sentido, que cabe resaltar el peso
de la fragmentación (por su extensión y abarcabilidad) como factor clave en la explicación
de la debilidad del sistema del salud. En tercer y último lugar, cabe resaltar también la falta
de capacidad ministerial de articular o coordinar el sistema, que no encuentra ni en el
CO.FE.SA ni en el Parlamento sustitutos funcionales. Por ende, la institucionalidad del
sector de la salud en la argentina reproduce la desarticulación entre subsistemas y entre
jurisdicciones y traba la posibilidad de una reforma efectiva.
Por último, un análisis de la dinámica político-institucional del sector implica tener en
cuenta los siguientes puntos: i) la existencia de un actor público débil (en la figura del
MS), que coexiste con actores de veto poderosos (sindicatos y Prepagas); ii) la ausencia de
42 Como lo fue en el caso de la negociación para la aprobación de la reforma laboral.
54
incentivos suficientes para lograr que el gobierno de turno impulse una política que
destrabe la situación existente, aceptando hacerse cargo de los costos que eso implicaría.
En este sentido, cabe resaltar que “la salud” es un tema poco reconocido como prioritario
para la ciudadanía/electorado en general y, por ende, su reforma conlleva una alta
conflictividad (con actores poderosos en el corto plazo) y un retorno en función del bien
público en el mediano/largo plazo. Esta situación desincentiva un compromiso decidido en
favor de una reforma sustantiva por parte de los policy makers.
En este sentido, algunos insumos para una recomendación de política, son los siguientes: i)
es importante tener en cuenta los costos políticos del juego político-institucional en salud
que se tornarían aceptables sólo de existir un acuerdo intertemporal entre partidos políticos
(lo que significaría un acuerdo entre mayorías presentes y futuras). En suma, la reforma
necesaria en salud sería factible si se diera una política de Estado; ii) parece ser una
condición indispensable de cualquier reforma que apunte a integrar el sistema de salud y a
asegurar su coordinación interjurisdiccional, la existencia de una autoridad política
suficientemente poderosa como para debilitar la capacidad de veto de sindicatos y
empresas privadas. Para ello, se deben reunir estas dos condiciones: no sólo es necesario
lograr el acuerdo político sino que también resulta necesario crear una nueva
institucionalidad; esto es, generar un cambio de reglas. Y, para ello, la precondición es la
presencia de un actor que lo impulse y garantice (MS). Asimismo, iii) se necesitan,
evidentemente, leyes, reglas de juego, etc., pero resultaría simplista sostener que estas
vayan a operar sobre el comportamiento de los actores en juego sin la constitución de este
nuevo “actor” o "alianza de actores" con capacidad de desestabilizar el equilibrio antes
descrito (o de estabilizar el cambio impulsado). De una u otra forma, una reforma de salud
que resuelva los problemas de desarticulación y de falta de coordinación muestra como
precondiciones un acuerdo político interpartidario de largo plazo y el fortalecimiento del
órgano burocrático- institucional nacional a cargo del proceso de transformación.
La profunda crisis iniciada en Diciembre de 2001 que resultó en la caída del gobierno del
Presidente De la Rúa y en su reemplazó por una serie de presidentes hasta la asunción del
Dr. Eduardo Duhalde a principios de enero, nos muestra la génesis de una política de salud
que, en función de la dinámica política impuesta por los actores domésticos dominantes, se
perfila en dirección opuesta. Las amenazas de desaparición del MS y su reemplazo por una
55
"coordinación" con menor rango que una Secretaría de Estado, parece responder a los
intereses de corto plazo de los principales actores en juego: i) remueve la amenaza de
control percibida por el subsector privado; ii) los sindicatos vislumbran también una
disminución de la amenaza hacia su control sobre las Obras Sociales; y iii) la licuación de
la autoridad nacional –bajo la figura de una mera “coordinación” de acciones provincialespromete
mayores recursos a las provincias por el desmantelamiento de lo que se presenta
como una innecesaria burocracia nacional. Esta profundización del debilitamiento del
poder federal en salud, no permitirá encarar los problemas centrales de este sistema en la
Argentina aunque, a corto plazo, responda a las demandas e intereses de los actores
políticos y económicos hegemónicos en el sector.
Hoy, frente a la demanda explícita por parte de los gobernadores y tácita del subsector
privado y de los sindicatos de desmantelar el Ministerio a nivel nacional, los únicos actores
que levantan un llamado a la cautela y en defensa de la necesidad de resguardar la función
del Ministerio de Salud como tal son, paradojalmente, organismos multilaterales como la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud
(OPS). En síntesis, la dinámica político-institucional del sector salud demuestra en forma
descarnada como la lógica de intereses y toma de decisiones públicas es incapaz de
responder a las prioridades y necesidades de salud. Por otra parte, ilustra aspectos centrales
la conflictiva relación entre las necesidades más urgentes de nuestras sociedades y el papel
de los organismos multilaterales.
56
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